Plaie de débroussailleuse sur le tarse – 1ère partie

Sommaire

  • Nous présentons en deux parties (ici, la gestion des tissus mous), l’approche d’une plaie complexe du tarse causée par une débroussailleuse chez un border collie.
  • La cicatrisation des tissus mous a été particulièrement difficile. 
  • Face à de tels cas, il convient de prévenir les propriétaires que la procédure sera longue et onéreuse.

Auteur :  Dr. S. Etchépareborde 17-01-2014
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 
29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : setchepareborde@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : L’Essentiel (2014) : p 131-134


 

Plaie de débroussailleuse sur le tarse – 1ère partie
La gestion des tissus mous

En jouant autour d’une débroussailleuse, un croisé border collie de 9 ans s’est pris le membre postérieur droit dedans.
Ceci a créé une plaie cutanée profonde sur la face dorsale des métatarses.
Les premiers soins réalisés par le vétérinaire sur le lieu de vacances ont mis en évidence une fracture comminutive des trois métatarses III, IV et V droits dans la partie proximale de la diaphyse.
Des broches intramédullaires ont été mises en place dans chacun des métatarses (images 1 et 2).

Photo 1

Photo 1

Radiographie de face du tarse droit lors de sa présentation.
Les broches sont trop petites et la fracture est instable

Photo 2

Photo 2

Radiographie de profil.
On note que la broche du doigt deux a transpercé l’os

Lors de sa présentation au CHV, 15 jours après l’accident, une plaie ouverte de 3 cm de diamètre est présente sur la face dorsale du tarse droit.
La plaie permet de voir les trois métatarses fracturés ainsi que les broches précédemment posées.
L’articulation du tarse est complètement instable et le chien n’utilise pas ce membre.

Nécessité de l’implication du propriétaire

À ce stade, il est indispensable d’être en mesure d’anticiper les complications qui vont être rencontrées durant le traitement et les différentes étapes chronologiques qui vont composer la convalescence ; à savoir 1) la gestion de l’infection ; 2) la cicatrisation cutanée et 3) la cicatrisation osseuse.
Il faut s’assurer dès le départ de la participation totale du propriétaire en lui expliquant clairement l’énorme investissement que cela représente : investissement en temps (contrôle, changement du bandage,…), investissement émotionnel (supporter la vue des plaies, puis de la greffe, présence d’un fixateur externe, repos du chien,… ) et investissement financier.
La nature du chien est importante aussi sachant que si le chien est agressif ou intenable, tous les soins devront être réalisés sous anesthésie ce qui rend encore plus chronophage pour les propriétaires et extrêmement onéreux..

Déroulement des soins

Photo 3 - J0

Photo 3 - J0

Photographie de la plaie le jour de sa présentation, après nettoyage et pose du fixateur externe

Le chien est anesthésié le jour de sa présentation afin de traiter la plaie.
Tout d’abord, un écouvillon de la plaie est réalisé et soumis à une analyse bactériologique.
Les broches précédemment posées ont été retirées puis tous les tissus nécrotiques ont été débridés.
Un fixateur externe de type II modifié a été mis en place (images 3 à 5).
La plaie étant fortement exsudative un pansement à base d’alginate a été réalisé et une antibiothérapie à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique a été commencée en attendant les résultats du laboratoire.

Photo 4 - J0

Photo 4 - J0

Pose du fixateur externe de type II modifié. Vue de face

Photo 5 -  J0

Photo 5 - J0

Vue de profil

Photo 6 - J+5

Photo 6 - J+5

La plaie a bien évoluée. L’os est toujours visible mais le reste de la plaie est constitué par un tissu de granulation sain.

Après deux jours de bandages aux alginates, la plaie est moins exsudative et les pansements se font dès lors avec des colloïdes et sont changés tous les deux jours.
À chaque changement de bandage, la plaie est flushée avec du Ringer lactate.
Les soins du fixateur externe sont classiques et se font lors des changements de bandage.
À partir de ce stade, la propriétaire qui est très attentive et très dédiée aux soins de son chien, est capable de gérer les bandages à la maison.
Le chien est adorable, il ne nécessite aucune anesthésie pour les changements des bandages.

Photo 7 - J+7

Photo 7 - J+7

Les bandages sont maintenant faits avec du tulle gras tous les deux jours.
L’évolution de la plaie est satisfaisante. Un tissu sain de granulation s’est développé sur la périphérie de la plaie.
En revanche l’os est toujours visible

Photo 8 - J+10

Photo 8 - J+10

La plaie progresse toujours lentement.
L’antibiogramme est revenu et montre la présence de deux germes multirésistants (Acinetobacter baumannii complex et Staphylococcus aureus).
Face à ce résultat, l’antibiothérapie mise en place à l’origine est arrêtée.
D’une part car ces germes n’ont aucune sensibilité croisée et d’autre part car le tissu de granulation recouvre bientôt complètement la plaie et ce dernier est un tissu bien vascularisé qui résiste bien aux infections.

Photo 9 - J+25

Photo 9 - J+25

Il aura fallu près d’un mois pour que le tissu de granulation couvre l’os.
La propriétaire étant très confortable avec le changement des bandages, la greffe est encore retardée.

Le tissu de granulation recouvre complètement l’os.
La propriétaire gérant parfaitement les changements de bandage (désormais tous les 3 ou 4 jours avec du tulle gras), il a été décidé à ce stade de donner une chance à la plaie de cicatriser par contraction et épithélialisation

Photo 10 - J+45

Photo 10 - J+45

L’activité de la plaie étant nulle, la greffe est décidée

L’activité de la plaie est devenue quasi nulle. Afin de gagner du temps et d’améliorer le confort de l’animal, la greffe de peau est finalement décidée.

Photo 11

Photo 11

La fine épaisseur de la peau au niveau du thorax en fait le site de prélèvement idéal pour les greffes libres.

Le chien est à nouveau endormi afin de prélever de la peau dans toute son épaisseur sur le thorax (images 11 et 12).

Photo 12

Photo 12

En utilisant un calque de la plaie, un morceau de peau de la taille adéquate est prélevé

Photo 13

Photo 13

La peau est étendue épiderme vers le bas. L’hypoderme graisseux est alors visible.

Le greffon est ensuite débarrassé de tout le tissu sous cutané jusqu’à ce que les follicules pileux deviennent apparents sur la face dermique puis des incisions sont pratiqués dans le greffon (images 13 à 15).

Photo 14

Photo 14

Le gras est délicatement enlevé jusqu’à ce que l’on visualise les follicules pilleux dans le derme (partie haute de la greffe).

Photo 15

Photo 15

Après retrait du gras, des incisions sont réalisées pour faire la greffe en filet.

Ces incisions vont permettre aux sérosités de s’écouler et améliorer la fixation du greffon par la croissance du tissu de granulation dans ces espaces.

Photo 16

Photo 16

Peau fixée sur la plaie

Le greffon est ensuite fixé sur la plaie en le laissant dépasser au-delà de ses limites.
Un pansement non adhérent est alors réalisé pour couvrir le greffon

Photo 17

Photo 17

Image de la greffe 3 jours après sa pose.
Sur la gauche et en bas de l’image, on distingue en jaune la peau en train de se nécroser. Cette peau est la peau qui dépassait de la plaie.
Le reste de la plaie est normalement ischémiée à ce stade.

Suivant la chirurgie, les pansements sont changés tous les 2 ou 3 jours sous anesthésie. On peut ainsi noter l’évolution du greffon.
Durant les 48 à 72 heures, le greffon prend une couleur rouge sombre. On peut noter la nécrose débutante de la partie de peau ne recouvrant pas du tissu de granulation (en bas à droite du greffon).

Photo 18

Photo 18

Cinq jours après la greffe, les parties nécrosées sont maintenant bien distinctes.

Cinq jours après la greffe, le greffon recouvrant le tissu de granulation prend une couleur rose. Le sillon disjoncteur avec la peau dépassant de la plaie est maintenant clairement visible.

Photo 19

Photo 19

Neuf jours après la greffe, la couleur de la greffe saine devient d’un rose plus normal

Neuf jours après la greffe, tout le greffon est vivant excepté une petite zone de 2 mm de long au-dessus du greffon. Le reste de peau en trop, visible sur l’image en noir, est maintenant complètement nécrosé et peut être délicatement retiré.

Photo 20

Photo 20

Treize jours après la greffe, seul 2 mm en haut à droite de la greffe n’a pas tenu.
Le reste de la peau est normalement viable.

Treize jours après la greffe, les fils de sutures ont pu être retirés dans ce cas.

Photo 21

Photo 21

Ces pompes portables sont faites pour maintenir une pression négative choisie au niveau de la plaie. (Ici sur un autre cas que celui décrit)

Il aura donc fallu près de deux mois depuis le début du traitement approprié (et deux mois et demi depuis l’accident) afin de refermer la plaie. Dans ce cas, la greffe aurait pu être réalisée plus tôt mais celle-ci a été retardée pour laisser  une chance à la plaie de cicatriser seule par épithélialisation et contraction compte tenu que la propriétaire était capable de changer les bandages elle-même. En effet, si les propriétaires doivent faire changer les bandages systématiquement chez leur vétérinaire, la greffe devient une option plus économique dans le temps et doit donc être proposée dès que possible.

Avant le greffe, la plaie doit être préparée. Idéalement, le lit de la greffe doit être constitué de tissu de granulation sain. Il faudra donc, dans un premier temps, adapter les bandages pour faire évoluer la plaie de la phase de débridement à la phase de granulation.

Les pansements adhérents (de type « wet-to-dry » ou « dry-to-dry ») sont obsolètes.
En effet, ils doivent être changés plusieurs fois par jour, ils sont traumatiques pour les tissus qu’ils arrachent à chaque changement et sont de ce fait douloureux pour l’animal.
La fréquence de changement ainsi que le recours à une anesthésie à cause de la douleur lors du changement en font une option économiquement défavorable comparé aux « nouveaux » matériaux.

Nous disposons maintenant de matériaux (alginates, colloïdes, compresses paraffinées,…) qui nous permettent d’adapter le bandage à la quantité de sérosité produite afin de maintenir un environnement le plus favorable possible à la cicatrisation des tissus. Ces pansements sont non adhérents, plus confortables pour l’animal et nécessitent des changements moins fréquents.

Depuis quelques années, des pompes sont disponibles en vétérinaire pour réaliser une cicatrisation par pression négative (image 21).
Cette aspiration continue, une fois appliquée sur la plaie, aspire les sérosités, diminue le nombre d’agents pathogènes et favorise l’angiogénèse.
Cette technique permet d’obtenir rapidement un tissu de granulation et aide aussi à la contraction de la plaie.

En plus d’un tissu de granulation sain, un autre facteur clef de la réussite d’une greffe est la stabilité de la peau le temps de la cicatrisation.
Dans notre cas, cette stabilité est assurée par le fixateur externe.

Si ces conditions sont réunies, le greffon va survivre d’abord en se nourrissant par imbibition à partir des sérosités produites par le tissu de granulation.
Puis entre 2 et 3 jours (parfois même avant) il est nourri par inosculation : des connections se développent entre les vaisseaux sanguins du greffon et ceux du tissus de granulation.
Dans la dernière phase, de nouveaux vaisseaux sanguins viennent irriguer le greffon.

Toute plaie peut être traitée

Comme on peut le voir sur l’image 19, lors du retrait des points le fixateur externe est toujours en place car la cicatrisation osseuse n’est à ce stade pas encore terminée (Cf article à suivre).

Nous disposons d’un arsenal important pour traiter les plaies chez les petits animaux

  • système de cicatrisation par aspiration continue
  • matériaux absorbants non adhérents
  • greffe libre de peau
  • lambeaux cutanés

et toute plaie peut être traitée.

Il est cependant indispensable de prévenir le propriétaire de l’investissement nécessaire à la cicatrisation car cela prend parfois du temps.