Affections articulaires coudes / hanches / grasset d’origine non traumatique

Affections articulaires coudes / hanches / grasset d’origine non traumatique


Auteur : Dr. S. Libermann 11-2015
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 
29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com


Coude : Rappels Anatomiques

Surfaces articulaires particulières

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Articulation de 3 os

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Grasset: Rappels anatomiques

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Hanche: Rappels anatomiquesLIB - 200511 - Ca6b7 - img7

Affections du coude : Ethiopathogénie

LIB - 200511 - Ca6b7 - img8Anomalies structurelles                                     

Anomalies cartilagineuses

  • Défaut d’ossification enchondrale
    • épaississement du cartilage articulaire durant la croissance : ostéochondrose
    • Fissuration du cartilage épaissi : ostéochondrite (douleur)
    • Décollement du cartilage fissuré : ostéochondrite disséquante +/- souris

Anomalies osseuses

  • Halométrie de croissance radio-ulnaire

Anomalies cartilagineuses

  • Ostéochondrose du condyle huméral médial

  • Ostéochondrose du condyle huméral latéral

  • Ostéochondrose du processus coronoïde ulnaire médial ?

Halométries de croissance RU

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Conséquences cliniques

Rechercher les signes radiologiques d’arthrose

  • Confirment une dysplasie du coude (toute affection arthrogène non traumatique)

Grande majorité des affections

  • FPCM

    • Syndrome du compartiment médial
  • NUPA

Affections des grassets: Ethiopathogénie

  • Dégénérescence du LCA

    • Grand chiens jeunes, petits chiens plus âgés
    • LCP (LCA) = traumatique
  • Instabilité patellaire : défaut axial du quadriceps

    • Médiale
    • Latérale
  • Ostéochondroses : défaut d’ossification enchondral

    • OCD du condyle médial
    • (OCD du condyle latéral)

Affections des hanches: Ethiopathogénie

  • Nécrose aseptique de la tête fémorale

    • Anatomie vasculaire particulière
  • InstabilitéLIB - 200511 - Ca6b7 - img10



Coudes : Sémiologie des boiteries

  • Examen à distance

    • Compartiment médial = abduction et supination

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Sémiologie des boiteries

Examen rapproché / palpation pression

gonflement des culs de sac synoviaux

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Amplitudes articulaires

  • Recherche d’une ankylose en extension et en flexion
  • 45 ° en supination (90° chez le chat)
  • 20° en pronation

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Conclusions de l’examen orthopédique

  • Augmentation d’amplitude

    • Luxation du coude?
    • En pronation : entorse du ligament coll M
    • En supination : entorse du ligament coll L
  • Ankylose

    • ARTHROSE
    • Fractures
    • arthrite

Conclusions de l’examen orthopédiqueLIB - 200511 - Ca6b7 - img18

  • Douleur à l’extension du coude

    • Quelque soit l’affection du coude!!
    • !!!!!! Liée à l’épaule par le muscle biceps !!!!!!
  • Douleur à la flexion

    • Mise en tension des anconés : compartiment postérieur
      • NUPA
  • Douleur à la pronation forcée

    • Entorse du ligament coll M
    • Compartiment médial en rapport étroit avec ce ligament
      • FPCM, OCD ….
  • Douleur à la supination forcée

    • Entorse du ligament coll L
    • Compartiment latéral
    • NUPA

Grassets : Sémiologie des boiteriesLIB - 200511 - Ca6b7 - img19

LCA

  • Les secrets du tiroir

    • Chien calme
    • Anesthésie ?
    • Bien placer ses mains
    • Angle 90°
    • Avancée du tibia
  • Recherche d’un signe du tiroir

    • Rotation interne / externe
  • Test de compression tibial (tiroir indirect)

LIB - 200511 - Ca6b7 - img21 LIB - 200511 - Ca6b7 - img20

  • Recherche d’une instabilité patellaire

LIB - 200511 - Ca6b7 - img89

  • Recherche d’une ankylose

  • De crépitations

  • Recherche de douleur en contrainte

    • Flexion
    • Extension
    • Varus : LCL
    • Valgus : LCM
  • Claquement méniscal

  • Gonflement du PAPI

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Hanches: Sémiologie des boiteries

  • Recherche directe d’une instabilité

    • Signe d’Ortolani

      • Vigil / Sédation / Anesthésie
      • Mesurer l’angle de dé-luxation

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  • Recherche indirects d’une instabilité

    • Douleur / adducteurs (m. Pectiné)

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  • Recherche d’une ankylose

  • Recherche de crépitations

  • Douleur à l’extension de la hanche

    • Impossible de différencier hanche et CLS!!!

Conclusion

  • Dans tous les cas choisir les examens complémentaires

    • Radiographie

    • Arthrographie

    • Tomo-densitométrie

    • IRM

    • Scintigraphie

    • Arthroscopie

Examen radiographique du coude

  • Sous anesthésie générale

  • 4 incidences minimum

    • Face extension

    • Profil extension

    • Profil flexion

    • Face + rotation interne 30°

  • Qualité optimale des radiographies

    • Positionnement

    • Netteté, contraste

  • PositionnementLIB - 200511 - Ca6b7 - img26

    • AnatomieLIB - 200511 - Ca6b7 - img27

    • Un problème de superposition

      • FaceLIB - 200511 - Ca6b7 - img28LIB - 200511 - Ca6b7 - img29
      • ProfilLIB - 200511 - Ca6b7 - img88

      • Profil / rotation interne 30°LIB - 200511 - Ca6b7 - img30

      • Incidence de face

        LIB - 200511 - Ca6b7 - img31

      • Profil extension : rechercher des signes d’arthrose

        LIB - 200511 - Ca6b7 - img32

      • Profil extension : estimer la congruenceLIB - 200511 - Ca6b7 - img33

      • Profil flexionLIB - 200511 - Ca6b7 - img34

      • Face rotation interne 30°LIB - 200511 - Ca6b7 - img35

      • Mauvais évaluateur de l’incongruence

        • Visible si raccourcissement de 3 mm
      • Peu sensible pour la FPCM

        • 35 % face
        • 43 % profil
        • 54% profil en flexion
      • Assez spécifique pour la FPCM : 90%

      • Sensible et spécifique pour la NUPA

Examen radiographique du grasset

LCA

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LIB - 200511 - Ca6b7 - img37 LIB - 200511 - Ca6b7 - img38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Instabilité patellaire

  • Mise en évidence / examen orthopédique

  • Recherche de lésions secondaires

    LIB - 200511 - Ca6b7 - img39 LIB - 200511 - Ca6b7 - img40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Position standard

VPP bonne

VPN très mauvaise

Il faut un examen dynamique

 

 

 

 

 

 

 

Examen radiographique des hanches

Principes d’un examen dynamique

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Recherche de lésions secondaires : l’arthroseLIB - 200511 - Ca6b7 - img49

 

Recherche de lésions secondaires : instabilité patellaire


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Nécrose aseptique du col fémoral

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Autres examens d’imagerieLIB - 200511 - Ca6b7 - img53

Scanner

  • Pour le coude

  • Exclusion d’autres affections (néoplasie)

IRM

  • Pour le grasset (LCA)

Echographie

  • Très très très imageur dépendant

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intérêt du scanner

Visualisation de la congruence

LIB - 200511 - Ca6b7 - img54LIB - 200511 - Ca6b7 - img55

 

 

 

 

 

 

 

 

FPCM : sensibilité 70%
LIB - 200511 - Ca6b7 - img57LIB - 200511 - Ca6b7 - img56

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NUPA : analyse de la fusion osseuse
LIB - 200511 - Ca6b7 - img58 LIB - 200511 - Ca6b7 - img59

 

 

 

 

 

 

 

Conduite à tenir

Hanches et grassets

  • Diagnostic de certitude le plus souvent radiographique

Coudes

  • Exploration plus complexe
  • Nécessite une stratégie diagnostique

Conduite à tenir / affections du coude

LIB - 200511 - Ca6b7 - img60

 

Traitements

Intérêts de l’arthroscopie

Gold standard dans l’exploration de la dysplasie du coude

  • Sensibilité et spécificité ≈ 100 %

  • Magnificence (>>>> chirurgie conventionnelle)

  • Palpation possible du cartilage

Evite l’arthrotomie dans le traitement du LCA et de l’instabilité patellaire

Meilleur visualisation des lésions secondaires de la hanche

Chirurgie mini-invasive

Thérapeutique dans la plupart des cas

Limites de l’arthroscopie

Intervention chirurgicale orthopédique

Accessibilité du matériel

Apprentissage de la technique

Anesthésie plus complexe que pour l’imagerie

Chirurgie ouverte ou arthroscopie

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Thérapeutiques associées / coudeLIB - 200511 - Ca6b7 - img72

 

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Toutes les lésions articulaires peuvent être traitées sans arthrotomie

Certaines affections nécessitent un geste complémentaire :

NUPA , FPCM : ostéotomie ulnaire

NUPA : fusion dans 50% des cas stabilisation par vissage

 

Pronostics

  • NUPA

    • 50 à 80 % de fusion, mais fusion ≠ amélioration clinique

  • FPCM

    • Animal jeune = pronostic acceptable

    • Sauf si lésion en miroir

    • Animal vieux = pronostic médiocre

  • Ostéochondrose

    • Pronostic médiocre

Pronostic médiocre …. Nécessité d’un traitement médical continu

Thérapeutiques palliatives

Arthrodèse : préférer l’amputation?

Prothèse de coude : 4 ième génération

Ostéotomie humérale de glissement

Greffes de cartilage

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LIB - 200511 - Ca6b7 - img74

 

 

Traitement chirurgical du LCA

  • Traitement orthopédique (RJ???)

  • Over the top

  • Over the top modifiée

  • Tunnélisation du LCL

  • FLO (ligature sésamoïdo – tibiale)

  • FLO bilatéral

  • Transposition de la tête de la Fibula

  • Ligerons

  • TPLO

  • TTA

  • TTO

Traitement chirurgical du LCA

  • Traitement orthopédique (RJ???)

  • Over the top

  • Over the top modifiée

  • Tunnélisation du LCL

  • FLO (ligature sésamoïdo – tibiale)

  • FLO bilatéral

  • Transposition de la tête de la Fibula

  • Ligerons

  • TPLO

  • TTA

  • TTO

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TPLO

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Traitement chirurgical de l’instabilité rotulienne

Déviation CT

Imbrication capsulaire

Sulcoplastie ??

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Traitement chirurgical de la dysplasie de la hanche

Avant 4,5 mois (idéalement 3,5 mois)

  • symphisiodèse

Avant les premiers signe d’arthrose (idéalement 6 mois)

  • TOB ou DOB

Traiter la maladie dégénérative

  • PTH, idéalement 3 ans

  • Myectomie de pectinés

  • Lavage articulaire

  • Dénervation synoviale

  • Excision arthroplastie

Avant 4,5 mois (idéalement 3,5 mois)

Symphisiodèse

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Avant les premiers signe d’arthrose (idéalement 6 mois)

  • TOB ou DOB

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Traiter la maladie dégénérativeLIB - 200511 - Ca6b7 - img81

  • PTH, idéalement 3 ans

  • Myectomie de pectinés

  • Lavage articulaire

  • Dénervation synoviale

  • Excision arthroplastie ??

 

 

 

 

 

Traitement chirurgical de la nécrose aseptique de la tête fémorale

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Thérapeutiques associéesLIB - 200511 - Ca6b7 - img83

Lavage articulaire

  • Abondant (arthroscopique)

  • Morphine

  • Stéroïdes

Traitement de l’arthrose

  • Chondro-protecteurs

Traitement la douleur

  • AINS

    • Traitement de long terme
    • Changer de molécule si besoin
  • Tramadol (2 mg/kg BID) Contramal ND

  • Gabapentine (5 mg/kg TID) Neurontin ND

  • Fentany (2 patchs de 75 μg /h pour 50 kg) Durogesic NDLIB - 200511 - Ca6b7 - img84

Physiothérapie

  • Eviter l’ankylose

  • Eviter les traumatismes

  • Eviter la prise de poids

    • Nage
    • Electro-stimulation
    • Massages

Mesures hygiéniquesLIB - 200511 - Ca6b7 - img85

  • Eviter sauts, escaliers

Gestion du poids

  • Mise en place d’un suivi

 

 

 

 

 

Merci de votre attention

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