La cystotomie

cystotomie

Sommaire

  • Les incisions de la vessie cicatrisent rapidement et la résistance du tissu redevient normale après 2 à 3 semaines.
  • Il existe de nombreuses indications qui justifient l’exploration de la vessie : calculs, tumeurs, uretère ectopique, corps étranger, malformation congénitale,… Même si dans certains cas son approche peut être réalisée par l’imagerie ou par une méthode minimalement invasive (cystoscopie, mini-cystotomie assistée par laparoscopie), la cystotomie par laparotomie est très souvent utile.

Auteur : Dr. S. Etchépareborde 01-01-2013
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 
29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : setchepareborde@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2013) 48 : p 414-416


Objectifs pédagogiques

  • Connaître toutes les étapes d’une cystotomie convenablement réalisée.
  • Savoir faire une cystotomie.

Crédit de formation continue

La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC. 


La cystotomie

La préparation (Photos 1 et 2)

Photo 1 - La vessie est isolée de l’abdomen par des compresses abdominales.

Photo 1 - La vessie est isolée de l’abdomen par des compresses abdominales.

L’animal est préparé pour une laparotomie par la ligne blanche, le pénis ou la vulve sont flushés [1]. Une fois l’abdomen ouvert, les parois protégées par des compresses abdominales et l’écarteur abdominal mis en place, la vessie est identifiée. Des compresses abdominales sont utilisées pour l’isoler.

Photo 2 - Le point de traction passé dans l’apex de la vessie permet de la tirer crânialement.

Photo 2 - Le point de traction passé dans l’apex de la vessie permet de la tirer crânialement.

La paroi vésicale est un tissu fragile et a tendance à s’œdématier très vite :
il faut donc manipuler la vessie le moins possible avec les doigts.
On utilise à cet effet des fils de traction.
Un premier fil de traction est placé à l’apex de la vessie. Le fil utilisé à cet effet doit être un monofilament synthétique à aiguille ronde afin d’éviter les fuites autour du fil. Il est placé en pleine épaisseur et permet de tirer la vessie crânialement.

L'ouverture (Photos 3 à 6)

Photo 3 - La vessie est incisée ventralement entre les principaux vaisseaux.

Photo 3 - La vessie est incisée ventralement entre les principaux vaisseaux.

L’abord de la vessie pour une cystotomie est de préférence ventral [2,3].
Dorsolatéralement se trouvent les deux uretères ainsi que les plexus vasculonerveux irriguant et innervant la vessie que l’on prend soin d’éviter.
Une lame de bistouri de 11 est utilisée pour ponctionner la vessie, ventralement, sur la ligne médiane ou légèrement décalé si nécessaire pour inciser dans la zone de moindre vascularisation.

Photo 4 - La vessie est vidée afin d’éviter les fuites dans l’abdomen.

Photo 4 - La vessie est vidée afin d’éviter les fuites dans l’abdomen.

L’urine est aspirée grâce à un aspirateur chirurgical.
Alternativement, avant son ouverture, la vessie peut être vidée à l’aide d’une sonde urinaire placée avant l’intervention ou à l’aide d’une seringue et d’une aiguille plantée à l’endroit de la future incision.

Photo 5 - Après une ponction à la lame de 11, l’incision de la vessie se fait avec des ciseaux de Metzenbaum.

Photo 5 - Après une ponction à la lame de 11, l’incision de la vessie se fait avec des ciseaux de Metzenbaum.

Des ciseaux de Metzenbaum sont alors utilisés pour agrandir l’incision autant que nécessaire.

Photo 6 - Une fois la vessie ouverte, de nouveaux fils de traction sont mis en place pour ouvrir la vessie et éviter les manipulations excessives avec les instruments.

Photo 6 - Une fois la vessie ouverte, de nouveaux fils de traction sont mis en place pour ouvrir la vessie et éviter les manipulations excessives avec les instruments.

Des nouveaux points de traction sont mis en place pour ouvrir la vessie et commencer l’exploration.

La fermeture (Photo 7)

Photo 7 - La vessie est refermée avec un surjet simple apposant commençant et s’arrêtant légèrement au-delà des limites de l’incision

Photo 7 - La vessie est refermée avec un surjet simple apposant commençant et s’arrêtant légèrement au-delà des limites de l’incision

À ce moment de l’intervention, on peut retirer les fils de traction utilisés pour ouvrir la vessie ; le point de traction est laissé en place à l’apex de la vessie qui permet de continuer à tirer la vessie crânialement.

Les fils non résorbables favorisent le développement des calculs dans la vessie ultérieurement et sont donc à éviter. De même on n’utilisera pas de fils tressés qui sont traumatiques pour les tissus et qui permettent la fuite d’urine par capillarité.


Il faut donc utiliser un monofilament synthétique résorbable, quel qu’il soit (polydioxanone, polyglyconate, polyglecaprone). Il est préférable d’utiliser une aiguille ronde moins délabrante pour les tissus.

La vessie doit être refermée par un surjet simple appositionnant. Toutes sutures inversantes ou eversantes sont évitées. La taille du fil varie de 4-0 (1,5 metric) pour les chats et chiens de taille moyenne à 3-0 (2 metric) pour les chiens de grande taille à taille géante.

Le surjet est commencé au point le plus caudal de l’incision. Sept nœuds sont réalisés pour sécuriser le premier point. Idéalement, l’aiguille ne doit pas passer à travers la muqueuse, ce qui expose alors la suture à la lumière de la vessie. Ceci étant dit, il est largement préférable de passer dans la lumière vésicale en étant sûr d’avoir une bonne prise plutôt que de vouloir à tout
prix rester dans l’épaisseur de la muqueuse et avoir un ancrage trop faible.

Si le fil utilisé est un monofilament résorbable, son exposition à la lumière vésicale n’est pas un problème d’importance. Le surjet est terminé légèrement au-delà de l’incision et sécurisé avec 7 nœuds. Le dernier point de traction peut alors être retiré.

Si de l’urine a fui pendant l’opération, un lavage abdominal doit être réalisé. Cinquante millilitres/kg sont nécessaires si l’urine n’est pas infectée. Un lavage abdominal plus approfondi (200 mL/kg) doit être réalisé si l’urine n’est pas stérile.

Avant la fermeture abdominale, l’omentum peut être placé autour de la vessie. Aucun point de suture n’est nécessaire pour le maintenir en place.

Conclusion

Bien que la paroi vésicale ne soit pas un tissu très résistant en lui-même, les incisions de la vessie cicatrisent rapidement et la résistance du tissu redevient normale après 2 à 3 semaines [4]. Excepté dans les cas d’infection urinaire, la cystotomie est une chirurgie dite “propre-contaminée” : aucun antibiotique n’est donc nécessaire après la chirurgie.

 

Mémo

  • Bien que ce soit une des interventions chirurgicales les plus couramment réalisées, peu de chirurgiens appliquent scrupuleusement les pratiques de base liées à la cystotomie.
  • L’observance de ces règles chirurgicales permet un meilleur respect des tissus et permet par la même occasion d’éviter nombreuses des complications liées à cet acte: infection, déhiscence de plaie, uropéritoine.

 

À lire…

1. Etchepareborde S. La laparotomie : ouverture. PratiqueVet. 2013 ; 48 : 162-4.
2. Crowe DT. Ventral versus dorsal cystotomy : an experimental investigation. J Am Anim Hosp Assoc. 1986 ; 22 : 382-6.
3. Desch JP, Wagner SD. Urinary bladder incisions in dogs : comparison of ventral and dorsal. Vet Surg. 1986 ; 15 : 153-5.
4. Hastings C et coll. Effect of suture material on healing wound of the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1975 ; 140 : 933-7.