Lobectomie pulmonaire video-assistée et par thoracoscopie

Sommaire

  • Une lobectomie pulmonaire est possible par thoracoscopie pour la résection de lésions périphériques de petite taille. Lorsque la masse est volumineuse ou située près du hile, elle peut être vidéo-assistée.

Auteurs : Drs. A. Ente et S. Libermann 04-06-2011
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29-35 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2011) 46 : p 286-288


 


Objectifs pédagogiques

  • Connaître les différentes indications d’une lobectomie pulmonaire vidéo-assistée ou réalisée par thoracoscopie.
  • Décrire en pratique un examen thoracoscopique et son intérêt pour la réalisation d’une lobectomie pulmonaire.

Crédit de formation continue

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Lobectomie pulmonaire video-assistée et par thoracoscopie

Les tumeurs pulmonaires affectent essentiellement les chiens âgés et sont agressives dans 97 % des cas. La résection chirurgicale constitue souvent le seul traitement : pour les tumeurs primaires 1,2, les pneumothorax idiopathiques spontanés ne répondant pas au traitement médical 3, et parfois pour les métastases pulmonaires. Le choix d’une technique mini-invasive est alors préférable.

Description de la technique

Le matériel se compose d’une colonne de cœlioscopie et de 4 trocarts (portes optique et instrumentale). Un insufflateur peut être utilisé pour créer un pneumothorax et améliorer la visibilité.

L’animal doit être intubé immédiatement après l’induction et placé sous ventilation mécanique et monitorage.

Lobectomie pulmonaire par thoracoscopie paraxyphoïdienne

  • l’animal est placé en décubitus dorsal, la tête en position légèrement déclive ;
  • un bloc anesthésique est réalisé à chaque point de ponction ; la peau est incisée en arrière du processus xiphoïde, puis une chemise de 10 mm munie d’un robinet est mis en place aidée d’un mandrin à garde mousse.
    Le mandrin est orienté légèrement vers le bas afin de pénétrer l’hémithorax droit ou gauche, et avec un angle de 30° environ par rapport au sternum pour éviter le cœur ;
  • une fois en place, le mandrin est retiré, le robinet est ouvert afin de créer un pneumothorax qui permettra de ménager une zone de travail entre le poumon et la paroi costale.
    Une optique de 10 mm 0° est ensuite introduite dans la chemise ; l’hémithorax choisi est examiné. Le médiastin ventral peut être ponctionné pour examiner l’hémithorax controlatéral (Photo 1) ;

Photo 1 – Ouverture par ponction du médiastin antérieur.

  • sous contrôle thoracoscopique, deux canaux opérateurs de 5 mm et 10 mm, munis d’un trocart, sont introduits latéralement entre le 3e et le 10e EIC (espace inter-costal), en fonction de la localisation de la lésion (Photo 2) ;

Photo 2 – Mise en place d’un canal opérateur sous contrôle endoscopique.

  • une pince de Babcock est introduite dans un canal opérateur ; elle permet de saisir la lésion et de la surélever (Photo 3) ;

Photo 3 – Une pince de Babcock permet de saisir le lobe lésé et d’isoler la lésion.

  • une pince endoscopique pour suture automatique (60 mm, 3,5 mm) est introduite dans le canal opérateur de 10 mm et permet la réalisation d’une lobectomie partielle ou totale (Photo 4) ;

Photo 4 – Lobectomie partielle sous thoracoscopie avec pinces Endo-GIA®

  • la masse est ensuite introduite dans un sac endoscopique (Endo-catch®). Elle est extraite par un canal opérateur ;
  • l’étanchéité des sutures et l’absence de saignement sont vérifiés avant le retrait du canal optique (Photo 5).

Photo 5 – Visualisation de la zone de section pulmonaire et des agrafes après lobectomie.

Lobectomie pulmonaire par thoracoscopie latérale

  • cette technique n’est réalisable que si le siège de la lésion a été repéré au préalable ;
  • l’animal est placé en décubitus latéral, le côté sain contre la table. Le positionnement des portes doit s’adapter à la localisation de la masse à retirer. La visualisation de la masse permet par taxis de choisir au mieux leur positionnement.

Ces deux abords permettent également la réalisation d’une lobectomie vidéo-assistée : une thoracoscopie est effectuée et, une fois la lésion identifiée, le lobe pulmonaire est isolé et extériorisé par une porte instrumentale qui a été élargie. La lobectomie partielle ou totale se fait à l’extérieur de la cavité thoracique, ce qui permet l’utilisation de sutures manuelles ou mécaniques (Photo 6).

Photo 6 – Lobectomie pulmonaire vidéo-assistée : utilisation de pinces Endo-GIA® après mini-thoracotomie

Dans tous les cas, un drain thoracique est positionné (Photo 7) et les plaies sont suturées de manière conventionnelle (Photo 8).

Photo 7 – Mise en place du drain thoracique sous contrôle endoscopique.

Photo 8 – Fermeture de la mini-thoracotomie.

 

Discussion

L’examen radiographique peut parfois sous-estimer le nombre et l’extension des lésions thoraciques

Lorsque l’accès à l’imagerie tridimensionnelle n’est pas possible, la thoracoscopie permet d’associer l’examen de la cavité thoracique à un geste chirurgical qui s’avère urgent chez les animaux en détresse respiratoire 4.

  • La thoracoscopie permet également une diminution de la douleur postopératoire, de la déformation et du traumatisme de la cage thoracique, de la morbidité et de la durée d’hospitalisation 1.

Les biopsies pulmonaires et le retrait de masses (abcès, bulle d’emphysème, tumeur) de petite taille ou situées à la périphérie des lobes pulmonaires peuvent être réalisés rapidement et efficacement sans avoir recours à une thoracotomie 2. Les temps chirurgicaux ne sont pas significativement plus élevés 1.

L’abord paraxiphoïdien

Il permet l’inspection des deux côtés de la cavité thoracique dans les cas où la lésion n’a pu être latéralisée (pneumothorax idiopathique par exemple) 2,3.
Une discrète rotation latérale de l’animal permet une visualisation très satisfaisante de la partie dorsale des lobes pulmonaires 3. L’abord latéral est mieux adapté à l’isolation d’une masse de grande taille, unique, dont la latéralisation est certaine.

Dans un certain nombre de cas, la conversion peut être nécessaire à cause d’un manque de visibilité ou d’accessibilité limitée à une masse (essentiellement le lobe moyen droit) 1. La préparation du patient doit permettre une conversion facile.

Mémo

  • L’approche permise par la chirurgie mini-invasive dans l’exploration des affections thoraciques associe les avantages d’une exploration visuelle directe et de la réalisation aisée de biopsies.
  • La lobectomie pulmonaire par thoracoscopie est particulièrement adaptée, chez les Carnivores domestiques, à la résection de masses de petite taille situées loin du hile.
  • Lorsque la masse est trop volumineuse et/ou située près du hile, la lobectomie pulmonaire peut être vidéo-assistée. Cette alternative évite un traitement délabrant comme la thoracotomie intercostale ou la sternotomie associées à une forte morbidité

À lire…

  1. Lansdowne J et coll (2005). Thoracoscopic lung lobectomy for treatment of lung tumors in dogs. Vet Surg 34 : 530-5.
  2. Monnet E (2009). Interventional thoracoscopy in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 39 : 965-75.
  3. Brissot H et coll (2003). Thoracoscopic treatment of bullous emphysema in three dogs. Vet Surg 32 : 524-9.
  4. Dhumeaux M, Haudiquet P (2009). Primary pulmonary osteosarcoma treated by thoracoscopic-assisted lung resection in a dog. Can Vet J 50 : 755-8