Anesthésie du chien âgé

Définition de l'anesthésie

• Perte de conscience contrôlée et réversible induite par l’administration d’un principe actif, caractérisée par une dépression du système nerveux central et une analgésie suffisantes pour permettre l’intubation.

Complications

Définition : ?

Événement

• indésirable
• inattendu
• indésirable et inattendu

À ce jour: définition individuelle

Aspect psychologique: nous biaisons l’analyse, nous oublions

Avez-vous été confronté(e) à des complications anesthésiques lors des 2 années précédentes?

• NON

Pendant ces 2 années, de combien d’animaux pensez vous qu’ils sont morts des suite d’une anesthésie

• 7

Cardiovasculaires : Hypotension, hypertension, arythmies, hypoxémie, hypoxie.

Respiratoires : apnée/bradypnée, polypnée.

Métaboliques : douleur, hypothermie, difficultés de réveil.

Neurologiques : cécité, ataxie.

Compris entre 1.9% et 95%
Mortalité per-anesthésique: 0.1 – 12%

Problématique

État clinique pré anesthésique	Complications	Besoins anesthésiques
Morphine Fentanyl methadone Buprénorphine Butorphanol Tramadol Midazolam Diazépam Zolazépam Acépromazine Xylazine Médétomidine Dexmédétomidine Romifidine Lidocaïne Bupivacaïne	Kétamine Thiopental Pentobarbital Propofol Alfaxalone Etomidate Tilétamine	(perte de conscience, analgésie, myorelaxation) Isoflurane Halothane Sévoflurane Protoxyde d’azote

Les facteurs de risques liés au patient

État clinique

Statut ASA (American Society of Anesthesiologists)

ASA	Définition	Exemple	Mortalité
1	Patient normal	radiographie dysplasie	0,12%
2	Patient avec anomalie systémique modérée	abcès nécessitant une chirurgie	0,12%
3	Patient avec anomalie systémique sévère	pyomètre	1.0%
4	Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante	hémangiosarcome de la rate	4.8%
5	Patient moribond dont la survie est improbable sans l’intervention	dilatation/torsion d’estomac	35.3%

Toujours lié à la mortalité per anesthésique

Espèce, âge

Espèce : Ct = Cn

Âge : L'animal âgé a tendance à présenter plus de risques de mourir

Race, poids

Race : Dalmatien, Bulldog, Akita, Caniche, Yorkshire, Westie, Jack Russel, Berger Allemand, Cocker Spaniel, Pékinois. Himalayens.

Poids : < 5 kg

 

Les facteurs de risques liés à l’environnement

Planification

Médecine humaine: 25% des morts anesthésiques

• défaut de réanimation

Mortalité péri anesthésique vétérinaire

• chirurgie prévue
• chirurgie non prévue: mortalité X 3
• Urgence: mortalité X 6

Le type d'actes effectués

• Acte majeur vs acte mineur
• Chirurgie vs contention

Les facteurs de risques liés aux principes actifs utilisés

Problématique

État clinique pré anesthésique	Complications	Besoins anesthésiques
Morphine Fentanyl methadone Buprénorphine Butorphanol Tramadol Midazolam Diazépam Zolazépam Acépromazine Xylazine Médétomidine Dexmédétomidine Romifidine Lidocaïne Bupivacaïne	Kétamine Thiopental Pentobarbital Propofol Alfaxalone Etomidate Tilétamine	(perte de conscience, analgésie, myorelaxation) Isoflurane Halothane Sévoflurane Protoxyde d’azote

L'induction

Existe-t-il un principe actif à l’origine d’une augmentation de la mortalité péri anesthésique ?

Existe-t-il un agent d’induction plus sur que les autres ?

• NON

Kétamine = Propofol = Alfaxalone (= Thiopental)

• Titration

administration progressive de l’agent d’induction 1/3,1/3,1/3 sur au moins 1 minute

La prémédication

• Acépromazine: 10-20 µg/kg
• Diazépam: 0.1-0.2 mg/kg
• Midazolam: 0.1-0.2 mg/kg
• Morphine: 0.1-0.2 mg/kg
• Buprénorphine: 10-15 µg/kg
• Fentanyl: 2-5 µg/kg
• Butorphanol: 0.1-0.2 mg/kg
• Méthadone: 0,2-0,4 mg/kg
• Médétomidine: 2-5 µg/kg
• Dexmédétomidine: 1-2 µg/kg

La douleur tue

L’administration d’AINS, d’opioïdes, ou des 2 pendant l’anesthésie diminue les mortalités intra et post opératoires.

L'anesthésie balancée

• Aucune molécule ne possède toutes les propriétés requises.
• Association d’une prémédication, d’une induction et d’une maintenance.
• Diminution de la mortalité.
• Diminution du coût.

La surveillance de l’anesthésie

La fonction respiratoire

     

La pression artérielle

 

Le rythme cardiaque

  

La température

 

Le réveil

L'anesthésie balancée

• Aucune molécule ne possède toutes les propriétés requises.
• Association d’une prémédication, d’une induction et d’une maintenance.
• Diminution de la mortalité.
• Diminution du coût.

Objectif de l'anesthésiste

Donner l’opportunité d’accomplir un geste diagnostique/thérapeutique en s’assurant que le patient reste capable d’assurer son métabolisme aérobie

OXYGÈNE

DO2  ≥ VO2

DO2 = CaO2 x DC

DC = VES × FC

CaO2 = (1,34×Hb×SaO2) + (0,003×PaO2)

(VES×FC×((1,34×Hb×SaO2) + (0,003×PaO2)) ≥ VO2

PA = DC x RVS

La respiration

Kétamine, propofol, thiopental, alfaxalone, morphine et dérivés, acepromazine, a2 agonistes sont potentiellement dépresseurs respiratoires.

Effet dose dépendant ou administration dépendants

Intuber l’animal

Ventiler l’animal si besoin

• Fréquence → 5-15 RPM
• Rythme → régulier
• Amplitude → V tidal: 10-15 ml/Kg

Oxygène?

Source

• Bouteille pressurisée
• Concentrateur d’oxygène
• Fréquence → 5-15 RPM
• Rythme → régulier
• Amplitude → V tidal: 10-15 ml/Kg

Moyens de surveillance

• Humaine
• Apalert™
• Capnometrie/capnographie

 

L'hypotension

Thiopental, propofol, alfaxalone, Isoflurane, sévoflurane, halothane, acepromazine sont hypotenseurs

Hypotension (PAM<80 mm de Hg): 80% des complications chez le chat, 58% chez le chien
(Gaynor J et Al, JAAHA. 1999)

Cas particuliers de la kétamine et des a2 agonistes

Voie veineuse

Perfusion: Cristalloïde: 10-20 ml/Kg/h

Surveillance humaine

Temps de recoloration capillaire → 1-2s

Pouls → frappé, synchrone (abs A. métatarsienne PAS<80 mm Hg, abs de pouls fémoral PAS< 50 mm Hg)

Cardiovasculaire

Moyens de surveillance

• Humaine
• Doppler
• Oscillométrique
• Pression invasive

Le cœur

Propofol, thiopental, kétamine, alfaxalone, isoflurane, sévoflurane dépriment le système cardiovasculaire

• Voie veineuse
• Perfusion: Cristalloïde: 10-20 ml/Kg/h

Surveillance humaine

• Voie veineuse
• Couleur des muqueuses
• temps de recoloration capillaire
• rythme
• fréquence
• pouls

Pression artérielle

Électrocardiogramme

L'hypothermie

Seuls les couvertures chauffante et les sacs de billes ont un intérêt

• Bouillottes: peu efficace et dangereux pour l’animal
• Lampes: dangereux pour l’animal et le personnel
• Perfusions chauffées: aucun intérêt. (volume circulant = 700 mL/10kg)

Le réveil

Vétérinaire 25-61% des morts sont post anesthésique (3h)
Défaut de surveillance

• Clarke et Al, J. Ass. Vet. Anesth. 1990
• Brodbelt D et Al, Vet. Anesth. Anal. 2008
• Arbous M.S et Al. Anaethesia. 2001

Médecine humaine: mortalité per anesthésique 29% pendant opération, 6% réveil, 65% après.

 Anesthésier un animal

Pré anesthésique

• Diagnostiquer la maladie
• Connaitre les répercussions physiopathologiques.
• Identifier et corriger les anomalies si possible.

Per anesthésique

• Prévenir les complications provoquées par l’anesthésie tout en ouvrant une fenêtre thérapeutique.

Post anesthésique

• Identifier précocement les complications: recherche active.

Objectif : assurer le métabolisme aérobie

• La majorité des principes actifs sont dépresseurs respiratoires et/ou cardiovasculaires
• Respiration: Intubation
• Statut cardiovasculaire : perfusion
• Surveillance clinique
• L’examen clinique peut être complété par des appareils
• Le réveil