Diagnostic clinique en cardiologie chez le chien et le chat

Quelles que soient les affections cardiaques : maladies congénitales, acquises, valvulaires, musculaires, insuffisance cardiaque, etc., l’objectif du praticien est d’identifier la maladie cardiaque.

• Un examen clinique complet est d’abord nécessaire. Puis, des examens complémentaires (radiographie, électrocardiographie, échocardiographie, …) sont quasi systématiques.
• Cet article présente cette démarche qui s’appuie sur la sémiologie clinique et sur la réalisation raisonnée d’examens complémentaires, avec leurs indications et leurs limites.

Étape n°1 – L’examen clinique

Le motif de consultation

• Les symptômes rapportés le plus fréquemment sont un essoufflement et une intolérance au repos ou à l’effort. Celle-ci se manifeste par des symptômes tels que dyspnée, toux, fatigue au repos, éventuellement associés à de l’apathie, une anorexie et un amaigrissement. Des syncopes isolées ou multiples sont rapportées, après un effort ou après une quinte de toux.
• La toux traduit le plus souvent un œdème pulmonaire (elle peut être due aussi à la compression de la bronche souche gauche lors de cardiomégalie gauche) :
  • la toux est forte, sèche, quinteuse, non productive, présente à l’effort ou permanente, lors d’œdème pulmonaire interstitiel ;
  • elle est discrète, douloureuse, productive lors d’œdème pulmonaire alvéolaire.
• Un ballonnement abdominal traduit la présence d’ascite, et le gonflement des extrémités celle d’œdèmes périphériques.

L’anamnèse et les commémoratifs

• Un entretien complet avec le propriétaire permet de recueillir l’ensemble des événements de la vie de l’animal : les maladies intercurrentes, les épisodes de fièvre, les manifestations antérieures qui évoquent une maladie cardiaque, …
• L’évolution de la maladie depuis l’apparition des symptômes est aussi retracée : évolution aiguë ou chronique, manifestations permanentes ou en “dents de scie”, …

L’inspection

• L’inspection de l’animal permet de mettre en évidence un état de choc, une prostration, une hypothermie et une augmentation du temps de recoloration capillaire, lors d’insuffisance circulatoire (tableau). Un pouls veineux jugulaire est parfois présent.
• Des difficultés respiratoires sont souvent évoquées :
  • une polypnée traduit la présence d’un œdème pulmonaire interstitiel ;
  • une polypnée et une dyspnée expiratoire, un œdème pulmonaire alvéolaire ;
  • une orthopnée, un oedème alvéolaire étendu ;
  • une discordance, un épanchement pleural.
• Lors d’ascite, l’abdomen est distendu. Des œdèmes déclives ou de l’encolure orientent vers un syndrome veine-cave (?).

La palpation

• La palpation de l’encolure permet de repérer un pouls veineux jugulaire. L’examen de la trachée déclenche facilement la toux.
• La palpation du thorax permet d’estimer (?) un thrill, parfois présent, ainsi que l’aire de projection et l’intensité du choc précordial, souvent augmentées.
• Un abdomen “liquidien” est provoqué par de l’ascite.
• Une hépatomégalie et une splénomégalie traduisent des signes congestifs droits.
• Lors de la palpation des membres inférieurs, le pouls est :
  • asynchrone du choc précordial, lors de trouble du rythme ;
  • diminué, filant, paradoxal ou alternant, lors d’insuffisance circulatoire.
• Un signe du godet identifie un œdème sous-cutané.

La percussion

• Les bruits de percussion thoracique sont mats lors d’épanchement pleural.
• Un signe du flot est pathognomonique d’un épanchement abdominal.

L’auscultation

• L’auscultation cardiaque peut mettre en évidence un souffle, associé ou non à d’autres anomalies (bruits de galop, “click” systolique, …).
• La localisation spatiale et temporelle du souffle (systolique ou diastolique, espace intercostal), son intensité (de 1/6 à 6/6), sa sonorité (chuintant, sifflant, …), sa durée (protosystolique, holosystolique, …) fournissent des indications précieuses sur son origine.
• Une arythmie avec asynchronisme du pouls fémoral est parfois présente (figures 1, 2).

• Lors d’œdème pulmonaire, l’auscultation pulmonaire met en évidence des crépitations de fin d’inspiration (ou continues).
• Lors d’épanchement pleural, l’intensité des bruits cardiaques et respiratoires est diminuée.
• Lors d’épanchement péricardique, seule l’intensité des bruits cardiaques est diminuée.
• Même si certains de ces signes sont très évocateurs d’une cardiopathie particulière, ils ne permettent pas son identification précise mais une orientation raisonnée du choix des examens complémentaires (radiographie lors de suspicion d’œdème pulmonaire, électrocardiogramme lors d’arythmie, …).

Tableau – Les signes mis en évidence lors de l’examen clinique et des examens complémentaires

Étape n°2 – Les examens complémentaires

La radiographie thoracique

• La radiographie est souvent un examen de première intention (encadré 1).
• Les signes recherchés sont des modifications :
  • de la silhouette cardiaque, révélatrices d’un remodelage cardiaque ;
  • de la taille des vaisseaux pulmonaires : cardiopathie congénitale, insuffisance cardiaque gauche ou droite ;
  • des gros vaisseaux : aorte, veines caves ;
  • de la densification du parenchyme pulmonaire : œdème.
• À ces signes, s’ajoutent la reconnaissance de collections liquidiennes (épanchements), et l’hypertrophie (congestion) de certains organes abdominaux.
• Irremplaçable pour l’étude des modifications pulmonaires, la radiographie ne fournit toutefois aucune information précise sur l’anatomie intracardiaque. Souvent, elle ne permet non plus de déterminer la maladie causale.

L’électrocardiographie

L’électrocardiogramme n’est pas un bon examen pour reconnaître et diagnostiquer les cardiopathies, car son intérêt est très limité.

Néanmoins, il est irremplaçable pour le diagnostic des troubles du rythme, fréquemment présents dans ces maladies. Ceux-ci peuvent favoriser l’expression, voire majorer des symptômes cliniques. Dans certains cas, les troubles du rythme peuvent aussi influer sur le pronostic vital.

Exemples

• Une fibrillation atriale est responsable d’une altération du débit cardiaque et d’une insuffisance circulatoire aiguë (photo 1).
• Des troubles ventriculaires (extrasystoles), éventuellement instables et pouvant évoluer en tachycardie, accompagnent fréquemment les cardiomyopathies (photo 2).

 

Encadré 1 – Les modifications visibles à la radiographie et leur interprétation

Les modifications de la silhouette cardiaque et des gros vaisseaux (+figure)

• Lors de cardiopathie et/ou d’insuffisance cardiaque gauches, la taille du ventricule gauche, de l’atrium gauche et de l’aorte est augmentée, ainsi que le diamètre apico-basilaire, et le contact cœur-diaphragme. L’angle entre la trachée et la colonne vertébrale est diminué. Les bronches souches sont comprimées par l’atrium gauche (photos 3, 4).
• Lors de cardiopathie droite et/ou d’insuffisance cardiaque droite, la taille du ventricule droit, de l’atrium droit et du tronc pulmonaire est augmentée.
  • Le cœur droit est de taille deux fois supérieure au cœur gauche.
  • Le bord crânial du cœur est arrondi et le contact cœur-sternum augmente.
• Lors de cardiopathie globale, les modifications radiographiques concernent l’ensemble des cavités cardiaques.
• Lors d’épanchement péricardique, le cœur est de taille très augmentée et apparaît “globuleux”.
• Lors d’insuffisance circulatoire gauche, la taille des veines caves est diminuée. Ceci est surtout visible sur la veine cave caudale.
• Lors d’insuffisance circulatoire droite, elle est a contrario augmentée (photo 5).

Les vaisseaux pulmonaires

• Lors d’insuffisance cardiaque gauche, les veines pulmonaires sont dilatées. Leur diamètre est supérieur à celui de l’artère.
  • Sur la vue radiologique de profil, leur taille dépasse les deux tiers de celle de la 3e côte dans son tiers proximal.
  • Sur la vue de face, leur taille est supérieure à celle de la 9e côte à l’endroit où elles se croisent.
• Lors d’insuffisance cardiaque droite, les artères pulmonaires sont dilatées, selon les mêmes critères définis pour les veines.
• Une dilatation associée des artères et des veines traduit une insuffisance cardiaque globale, mais peut également être évocatrice d’une communication intracardiaque (C.I.V., C.I.A.) ou extracardiaque (canal artériel).

Le parenchyme pulmonaire

En fonction de l’importance de l’insuffisance cardiaque, il est possible d’observer la présence d’un oedème pulmonaire interstitiel ou alvéolaire. Cet oedème est principalement hilaire.

L’oedème pulmonaire interstitiel traduit une congestion de l’interstitium pulmonaire. Il se manifeste par un “flou” du parenchyme pulmonaire par rapport aux structures environnantes (photo 6).

L’oedème pulmonaire alvéolaire traduit la présence de liquide (plasma) dans les alvéoles ,et se manifeste par la présence de bronchogrammes (photo 7).

Les épanchements

• Un épanchement thoracique bilatéral est caractérisé par l’absence de contraste, la présence de scissures interlobaires, un signe de la silhouette positif, et l’atélectasie des lobes pulmonaires.
• Associé à une ascite, qui se traduit par l’absence de contraste abdominal, il accompagne les insuffisances cardiaques droites chez le chien (photo 8).
• Chez le chat, l’ascite est rare, l’insuffisance cardiaque se traduit par un épanchement pleural seul.
• L’insuffisance circulatoire droite provoque une congestion des organes abdominaux, en particulier du foie (foie cardiaque) et de la rate.

Dans certains cas très limités, les modifications morphologiques d’un tracé rendent compte de la dilatation des cavités cardiaques, notamment les cavités droites, par la présence d’une grande onde S (déviation de l’axe électrique à droite).

L’échographie cardiaque et thoracique

- L’échocardiographie est un examen très précieux pour identifier précisément une cardiopathie, et pour évaluer une insuffisance cardiaque (encadré 2). C’est fréquemment le seul examen qui permet le diagnostic étiologique.

- Lors d’insuffisance cardiaque, le diagnostic est souvent déjà élaboré après le bilan clinique et l’examen radiographique.

• L’échocardiographie permet alors de mieux quantifier l’insuffisance, d’étudier ses répercussions sur le cœur, et d’établir un pronostic précis, en mesurant des indices reproductibles avec une certaine valeur prédictive.
• Ces données facilitent ensuite le traitement et le suivi de l’insuffisance cardiaque.

- En revanche, l’échocardiographie ne donne aucune indication sur l’état des modifications pulmonaires, qui ne peuvent être évaluées de façon fiable que par un examen radiographique.

 

Encadré 2 –  Les différents types d’examens échographiques et leur interprétation

L’examen en mode bidimensionnel (B.D.)

L’examen direct des différentes structures intracardiaques (cavités, valves, myocarde,…) permet un diagnostic morphologique définitif : endocardiose mitrale, cardiopathie congénitale, …

La taille des cavités et des gros vaisseaux (ventricules, atriums, tronc pulmonaire, aorte) est estimée. En particulier, l’importance de la dilatation de l’atrium gauche par la mesure du rapport Atrium gauche / Aorte (AG/Ao normal ~1) rend indirectement compte des pressions de remplissage diastoliques. Ce rapport possède une bonne valeur pronostique (photo 9). Une dilatation des veines pulmonaires est souvent visible.

• L’épaisseur du myocarde ventriculaire ainsi que son échogénicité (homogène ou hétérogène) sont évaluées. Cette donnée apporte à la fois une aide diagnostique (cardiomyopathies chez le chat) et pronostique (fibrose, remaniements, …).
• Un épanchement péricardique, pleural ou une ascite, même de faible volume, sont rapidement mis en évidence.
• Le foie et la rate congestionnés présentent une hypertrophie homogène et globale, ainsi qu’une dilatation vasculaire : veines sus-hépatiques pour le foie, et veines spléniques pour la rate.

L’examen en mode temps-mouvement (T.M.)

• La taille des cavités gauches et droites est précisée et chiffrée lors de ce mode (taille diastolique et taille systolique). Des valeurs normales sont rapportées pour les deux cavités.
• La contractilité cardiaque est explorée par la mesure de la fraction de raccourcissement. Cet indice, relativement fiable et de bonne valeur pronostique, permet d’évaluer l’éjection systolique (photo 10).
• Lorsque les pressions ventriculaires droites sont importantes, un mouvement paradoxal du septum est parfois visible.

L’examen en mode Doppler

• Lors de cardiopathie congénitale, le mode doppler est souvent le seul à même d’établir le diagnostic définitif par l’étude des flux intracardiaques, leur sens, leur vitesse, leur caractère laminaire ou turbulent, la mise en évidence de flux anormaux (shunts intracardiaques).
• Lors de cardiopathies acquises, l’étude de la fonction cardiaque (systole et diastole) n’est réellement possible que par ce mode.
• Ainsi, le doppler mitral étudie l’étape diastolique. La reconnaissance des profils d’Appleton permet une estimation précise des pressions de remplissage (profils restrictif, pseudo-normal ou témoignant d’un trouble de la relaxation) (photo 11).
• La mesure des vélocités maximales des flux de régurgitation tricuspide et pulmonaire, lorsqu’ils sont présents, permet respectivement le calcul indirect des pressions pulmonaires systoliques, diastoliques et moyennes.

La ponction des épanchements

• La ponction des épanchements pleuraux ou abdominaux est de réalisation simple et peu dangereuse pour l’animal.
  • C’est un examen utile pour la confirmation diagnostique de signes congestifs.
  • La ponction d’un épanchement pleural se réalise de préférence sur animal debout, non anesthésié, à droite du thorax au niveau du 8^e espace intercostal, à la limite du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur. Si la position debout est inconfortable pour l’animal, préférer le décubitus sternal au décubitus latéral.
• La ponction d’une ascite se réalise sur la ligne blanche, en arrière de l’ombilic. Pour éviter une perforation viscérale, placer le biseau de l’aiguille le plus près possible de la paroi abdominale.
• Le liquide prélevé lors d’épanchement cardiogénique est généralement un transsudat vrai, ou un transsudat modifié, bien que des exceptions existent (chyliforme chez le chat, …).

Conclusion

• Le diagnostic en cardiologie est un défi pour le praticien, au regard de la diversité des affections et des signes modifiés. Ces signes peuvent par ailleurs évoquer d’autres maladies systémiques (fatigue, anorexie, amaigrissement par exemple).
• Une démarche rigoureuse et raisonnée, éventuellement étagée, même sans utiliser tous les moyens complémentaires de diagnostic présentés dans cet article, permet le plus souvent d’établir un diagnostic et d’envisager un traitement