Les biopsies en cœliochirurgie
La laparoscopie est une procédure mini- invasive permettant la réalisation des biopsies en introduisant une optique dans l’abdomen après insufflation.
Les organes les plus fréquemment concernés sont le foie, le pancréas, les reins et la prostate.
Biopsie hépatique
Technique opératoire
Le canal optique est usuellement introduit par l’ombilic. Un seul canal-opérateur peut suffire ; il est positionné à quelques centimètres à droite de la ligne blanche.
Un second canal-opérateur permet d’améliorer la visualisation en introduisant un écarteur à foie. L’intégralité de la surface postérieure de l’organe peut être explorée, ainsi que la porte du foie et les voies biliaires extra-hépatiques.
Un instrument peut également être utilisé afin de récliner chaque lobe vers l’avant, permettant de visualiser une partie de sa face antérieure. Les processus papillaire et caudé du lobe caudé ne sont pas accessibles 1,2.
Une pince à biopsie de cœlio-chirurgie présentant une ouverture de 3 mm est utilisée après passage par le canal-opérateur (Photo 1).
Photo 1 – Visualisation du foie et de la vésicule biliaire. Introduction d’une pince à biopsie.
Elle ne permet que la réalisation de prélèvements à la marge de l’organe (Photo 2): la taille importante des mors de la pince induit un risque de rupture vasculaire iatrogénique si elle est introduite en profondeur dans le foie.
Photo 2 – Prélèvement de taille importante du parenchyme hépatique, en marge de la vésicule biliaire.
Plusieurs biopsies peuvent être réalisées de manière concomitante ; en cas de saignement, la pince peut être raccordée à la source monopolaire d’un bistouri électrique, afin de réaliser une électrocoagulation de la zone.
Cette hémostase doit être réalisée dans un second temps afin de ne pas endommager le prélèvement. En cas de saignement abondant, des clips en titane peuvent également être apposés afin de contrôler l’hémorragie.
La ponction de la vésicule biliaire à l’aiguille est également possible (Photo 3) ; elle permet de contrôler qu’aucune fuite de bile ne survient, et le cas échéant de réaliser une aspiration ou un lavage abdominal.
Photo 3 – Ponction à l’aiguille de la vésicule biliaire.
Indications
La technique de biopsie hépatique de première intention reste la biopsie échoguidée. Elle est particulièrement adaptée pour les prélèvements profonds dans le parenchyme, puisqu’elle visualise les structures vasculaires afin de les éviter.
Lors de lésions marginales, le prélèvement risque de concerner un organe adjacent. La biopsie laparoscopique peut alors être envisagée en première intention.
La taille de la carotte de tissu obtenue grâce à une aiguille est également un facteur limitant. La laparoscopie garantie le prélèvement d’un fragment de 3 mm de diamètre et améliore la qualité de lecture histologique.
Le risque hémorragique, souvent majoré par une maladie hépatique, est l’indication principale de biopsie laparoscopique, en raison de la possibilité de réaliser une hémostase.
Biopsie rénale
Technique
Les deux reins peuvent être biopsiés en laparoscopie durant la même intervention. Le canal optique est ombilical, les canaux opérateurs sont sur la ligne blanche, quelques centimètres en avant et en arrière de l’ombilic.
Afin d’accéder à la loge rénale, le manipulateur doit travailler avec un animal couché sur le côté opposé au rein exploré. Des pinces à préhension sont utilisées pour récliner la masse intestinale.
La biopsie à l’aiguille est préférée en raison du risque de fuite urinaire abdominale, si l’ablation de parenchyme est trop importante.
Idéalement, une pince est utilisée pour immobiliser le rein (Photo 4) lors de l’introduction de l’aiguille 3. La position du bassinet est repérée afin qu’il ne soit pas ponctionné.
Photo 4 – Biopsie rénale à l’aiguille.
L’hémostase est obtenue par compression plutôt que par électrocoagulation, en appliquant fortement une pince sur la zone de saignement durant quelques minutes.
Indications
La difficulté à réaliser des biopsies de grande taille (exception faite des tumeurs faisant saillie en dehors de la loge rénale) nous conduit à préférer dans la plupart des cas une biopsie échoguidée, qui évite un abord chirurgical et une anesthésie longue dans un contexte d’insuffisance
rénale potentielle.
Une coagulopathie peut néanmoins faire préférer la laparoscopie afin de contrôler une hémorragie per-opératoire.
Biopsie prostatique
Technique
La localisation très caudale de la prostate ainsi que ses rapports anatomiques avec des structures nobles (aorte et veine cave, côlon) rendent la réalisation de prélèvements difficile, aussi bien par examen échographique que lors d’une laparotomie.
La laparoscopie permet une visualisation de bonne qualité : l’optique étant de petite taille, elle se glisse facilement sous le pubis et octroie une visualisation de la portion caudale de l’organe.
Le canal optique est placé sur la ligne blanche en arrière de l’ombilic et en avant du pénis ; les deux canaux opérateurs sont placés de part et d’autre.
La graisse qui entoure la prostate est réséquée à l’aide de ciseaux de Metzenbaum.
Une sonde urinaire est mise en place, afin de matérialiser la position de l’urètre et de travailler à vessie vide.
Certains kystes para-prostatiques peuvent être parés et épiploïsés sans nécessiter de laparotomie (Photo 5).
Photo 5 – Visualisation d’un kyste paraprostatique après ponction de la paroi.
La biopsie laparoscopique permet alors, en prélevant des fragments de taille importante, de mieux quantifier la présence de kystes parenchymateux, ainsi que de biopsier la paroi du kyste.
Indications
Le traitement des kystes para-prostatiques et la réalisation de biopsies concomitantes peuvent être laparoscopiques ; en revanche, l’exploration de lésions intraparenchymateuses profondes relève de la biopsie échoguidée ou de la laparotomie.
Biopsie pancréatique
Technique
Le chien est placé en décubitus dorsal, en rotation vers la gauche, afin de libérer le quadrant supérieur droit. Le canal optique est ombilical ; deux canaux instrumentaux sont placés de part et d’autre.
Le manipulateur doit repérer l’antre pylorique et saisir le duodénum descendant : le pancréas est nettement visible en transparence dans le méso.
Le lobe droit et le corps peuvent être explorés sur les deux faces en exerçant une traction sur le pylore.
L’abouchement du canal cholédoque est bien visible.
Le lobe gauche est exploré après effondrement de la bourse omentale 4.
La réalisation de biopsies doit se faire en périphérie de l’organe, afin de ne pas léser les canaux pancréatiques (Photo 6).
Photo 6 – Biopsie du corps du pancréas.
Les ganglions mésentériques peuvent être prélevés durant la même procédure (Photo 7).
Photo 7 – Biopsie d’un ganglion mésentérique.
Indications
Le pancréas, en raison de sa conformation et de ses rapports anatomiques avec l’estomac et le duodénum, ne peut être biopsié autrement que chirurgicalement.
La laparoscopie présente un grand intérêt dans ce cas, en permettant une
exploration complète et la réalisation de biopsies multiples, tout en évitant de majorer la douleur abdominale par une laparotomie.
Le foie, le pancréas, les reins et la prostate sont les organes abdominaux pour lesquels les techniques de biopsie laparoscopique sont bien décrites.
Le geste technique est abordable pour un manipulateur peu initié à la cœliochirurgie.
D’autres organes, en particulier l’intestin grêle, peuvent être explorés et prélevés.
Une technicité supérieure est nécessaire ; la laparoscopie peut également s’aider d’une mini-laparotomie afin de réaliser les sutures digestives en dehors de la cavité abdominale.