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Référer un Cas

Sommaire

Un cas d’intolérance à l’effort associée à une tachyarythmie mises en évidence chez un chien Cane Corso mâle entier de 5 ans est présenté dans cet article.
La cardiomyopathie dilatée (CMD) est la maladie musculaire cardiaque la plus fréquente et la deuxième cause d’insuffisance cardiaque congestive chez le Chien.
Il existe une forme classique et des formes raciales particulières. La forme classique se caractérise principalement par une atteinte de la fonction systolique.

Auteurs : Drs. I. Pitsch et E. Bomassi 2016 Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux. E-mail : ebomassi@chvcordeliers.com Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2016) 51 : p 719-723

Objectifs pédagogiques

Être capable

De construire une démarche diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge d’une cardiomyopathie dilatée et de son suivi au long terme
d’identifier les valeurs utiles au diagnostic d’une cardiomyopathie dilatée forme classique selon la méthode de scorage.

Crédit de formation continue

La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC.

Cardiomyopathie dilatée forme classique : prise en charge et suivi à long terme

Photo 1. Fibrillation atriale rapide chez ce chien. Tachycardie irrégulière non sinusale.

Cas clinique

Anamnèse et commémoratifs

Un chien Cane Corso de 5 ans est présenté pour l’exploration d’un souffle systolique apexien gauche de grade 2/6 associé à une tachyarythmie, détectés lors d’une consultation vaccinale.

Les propriétaires rapportent une fatigabilité modérée à l’effort depuis quelques semaines. L’animal n’a jamais présenté d’autres symptômes et n’a aucun antécédent pathologique.

Examen clinique

Le chien est en bon état général. Ses muqueuses sont roses, le temps de recoloration capillaire est augmenté (2,5 secondes).

L’auscultation cardiaque révèle une tachycardie (200 battements par minute (bpm)) associée à un rythme très irrégulier (tachyarythmie) et un souffle systolique apexien gauche de grade 2/6.

Le pouls fémoral (90 bpm) n’est pas synchrone du choc précordial (200 bpm).

La fréquence respiratoire est normale (20 mouvements par minute) ainsi que l’auscultation pulmonaire.

Le reste de l’examen clinique est normal.

Examens complémentaires

Examen radiographique du thorax

Des radiographies thoraciques ont été effectuées par le vétérinaire traitant et ont révélé une cardiomégalie globale sans signes congestifs associés.

Examen électrocardiographique

Un électrocardiogramme est réalisé (D1, D2, D3, 25 mm/s, 0,5 cm = 1 mV). La fréquence cardiaque moyenne est de 234 bpm. Les ventriculogrammes ont une allure supraventriculaire. Les intervalles R-R sont irréguliers et les ondes P absentes (photo 1). Il s’agit d’une fibrillation atriale rapide (FA). N.B. : une fibrillation atriale est observée dans plus de 40 % des cas de cardiomyopathie dilatée forme classique [1].

Examen échocardiographique

Une échocardiographie révèle une dilatation atriale et ventriculaire gauches importantes (AG/Ao = 2,9) (tableau 1, photos 2 et 3).

Le myocarde paraît aminci. Les valves ont un aspect normal. L’examen temps mouvement permet de visualiser des dimensions ventriculaires gauches très augmentées en systole et en diastole (VGd = 66,1 mm ; VGs = 57,9 mm ; distance E-septum (E-S) = 20,7 mm) (tableaux 1 et 2, photos 4 et 5) [3,4].

La contractilité est faible (fraction de raccourcissement (FR) = 13 % ; fraction d’éjection (FE) = 13 % (PHOTOS 4 ET 6) [2,5,6]. L’indice de sphéricité (IS) est diminué (IS = 1,13) (tableaux 2 et 2, photos 3 et 4) [2,3]. N.B. : par analogie à la cardiologie humaine [5], une fraction d’éjection inférieure à 40 % est le témoin d’une baisse d’inotropisme chez le Chien.

L’examen Doppler met en évidence un flux transmitral restrictif (temps de décélération de l’onde E mitrale = 50 ms < 80 ms) [1], un flux d’insuffisance mitrale et un flux d’insuffisance tricuspidienne minimes fonctionnelles (respectivement Vmax = 3,65 m/s et Vmax = 2,65 m/s).

Conclusion des examens complémentaires

L’échocardiographie identifie une dilatation atriale gauche, des dimensions systoliques et diastoliques ventriculaires gauches augmentées, une augmentation de la sphéricité ventriculaire gauche (IS < 1,65), une FE < 40 % et une augmentation de E-S > 6,5 mm [2,3].

L’électrocardiogramme identifie une fibrillation atriale rapide.

Photo 2

Coupe petit axe transaortique obtenue par voie parasternale droite. Importante dilatation atriale gauche (AG/Ao = 2,9).

Photo 3

Coupe grand axe 4 cavités obtenue par voie parasternale droite. Dilatation ventriculaire gauche et mesure de la longueur base-apex télédiastolique (D2).

Photo 4

Coupe petit axe transventriculaire en mode Temps-Mouvement obtenue par voie parasternale droite. Dimensions ventriculaires augmentées en systole et en diastole. Mesure de l’indice de sphéricité (IS) : l’indice de sphéricité se défi nit comme le rapport entre la longueur base-apex télédiastolique du ventricule gauche en mode bidimensionnel (D2, photo 3) et le diamètre télédiastolique de cette même cavité mesurée au mode TM (DTD). IS = 1,13 ; IS normal > 1,65 [2].

Photo 5

Coupe petit axe transmitrale en mode Temps-Mouvement obtenue par voie parasternale droite. Distance E-Septum (E-S) = 20,7 mm, augmentée [3].

Photo 6

Coupe grand axe 4 cavités obtenue par voie parasternale droite. Calcul des volumes ventriculaires diastoliques (VTD), systoliques (VTS), et de la fraction d’éjection (FE) par la méthode de Simpson monoplan [6].

Conclusion diagnostique

Selon les critères de diagnostic des CMD formes classiques établis par Dukes et coll. [2] (encadré 1), le chien obtient un score de 12 points. Le diagnostic de CMD (forme classique) est ainsi établi.

Traitement

Le traitement suivant est mis en place :

inhibiteur de l’enzyme de conversion (IECA) : 0,36 mg/kg/jour de bénazépril une fois par jour
inodilatateur : 0,18 mg/kg/jour de pimobendane 2 fois par jour association digoxine/diltiazem : 4,5 μg/ kg/jour de digoxine une fois par jour associée à 2,15 mg/kg/jour de diltiazem 2 fois par jour.

Un effet favorable de l’association IECA et pimobendane chez des animaux atteints d’une CMD et en phase symptomatique a été démontré [7,8].

La digoxine a un effet chronotrope négatif et inotrope positif. En association avec le diltiazem, elle permet le contrôle de la fréquence cardiaque lors de fibrillation atriale [9].

En l’absence de signes congestifs, il n’est pas indiqué de dispenser un traitement diurétique.

Suivi

L’ensemble des éléments cliniques, de l’évolution de la thérapeutique et des examens complémentaires du suivi est indiqué dans le (tableau 3).

Six jours après le dernier examen, le chien est euthanasié au domicile des propriétaires suite à une brusque dégradation de son état général.

Discussion

Diagnostic d’une CMD forme classique et scorage

La cardiomyopathie dilatée est la première cause de maladie cardiaque acquise chez les chiens de grand format. Ce cas illustre l’évolution de la maladie, de son diagnostic au décès de l’animal, par l’intermédiaire de suivis électrocardiographiques et échocardiographiques réguliers.

Lors de CMD, la présence d’un souffle cardiaque (majoritairement systolique apexien gauche d’intensité minime à modérée) est inconstante en particulier dans les formes précliniques (où seule une arythmie peut être présente) et dans le cas particulier des CMD forme arythmogène rencontrées par exemple chez le Boxer et chez le Dobermann.

Lors de formes classiques, les animaux présentent souvent une intolérance à l’effort, de la toux, une dyspnée. Les troubles du rythme supraventriculaires sont fréquents (fibrillation atriale, extrasystoles). Des troubles ventriculaires peuvent également être rencontrés (extrasystoles).

La cardiomégalie est à l’origine de modifications de l’électrocardiogramme (grande onde R, augmentation de la durée du QRS…).

Ce chien présentait nombre de ces signes cliniques (souffle, intolérance à l’effort), ainsi qu’une FA.

La radiographie met en évidence une cardiomégalie globale et marquée pouvant être associée à des signes congestifs droits et gauches (œdème pulmonaire, dilatations veineuses pulmonaires, épanchements).

Les modifications échocardiographiques sont caractérisées par une dilatation globale (ventriculaires et atriales), et un amincissement myocardique. La fonction systolique est altérée.

Une insuffisance mitrale et tricuspidienne fonctionnelles est présente. Toutes ces anomalies sont typiques des formes classiques, comme chez ce chien.

Une méthode de scorage est utilisée pour le diagnostic des CMD, et permet un diagnostic argumenté (encadré 1) [2].

La distance E-Septum présente un intérêt majeur avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 99 % dans le diagnostic de CMD lorsqu’elle est supérieure à 6,5 mm (tableau 2) [3].

Critères pronostiques à considérer lors de CMD forme classique

Le pronostic d’une CMD forme classique est toujours réservé à moyen terme.

L’association (avec traitement) d’un flux transmitral restrictif avec une fibrillation atriale donne une espérance de vie médiane de 58 jours [1].

Elle est de 114 jours lorsque ce profil de flux est associé avec une fraction d’éjection inférieure à 25 % [1].

La présence d’épanchements établit une médiane de survie de 114 jours avec traitement [1].

En considérant ainsi ces critères pronostics disponibles, ce chien avait une espérance de vie estimée à 4 mois environ au moment du diagnostic [1].

Additionnellement, une valeur de la troponine I sanguine supérieure à 0,2 ng/mL établit une médiane de survie de 112 jours vs 357 jours pour des valeurs inférieures à 0,2 ng/mL [10]. Ce dosage n’a pas été utilisé lors du suivi, l’ensemble des autres examens complémentaires étant suffisant pour l’évaluation.

Le suivi de ce chien montre une survie supérieure à 1 an avec une qualité de vie jugée satisfaisante par les propriétaires.

L’évaluation régulière et fréquente (tous les 3 mois en l’absence de dégradation de l’état général), la bonne observance du traitement et les schémas thérapeutiques choisis (traitement diurétique lors d’apparition de signes congestifs, passage à trois prises par jour de pimobendane, association digoxine/diltiazem…) ont probablement favorisé une durée de vie prolongée.

Mémo

Une cardiomyopathie dilatée forme classique est diagnostiquée en utilisant une méthode de scorage.
Les formes classiques affectent majoritairement les chiens de grand format, et sont à différencier des formes raciales particulières. La présence d’une fibrillation atriale assombrit le pronostic d’une cardiomyopathie dilatée forme classique.
Une thérapeutique multimodale est nécessaire lors de cardiomyopathie dilatée forme classique.
Le pronostic d’une cardiomyopathie dilatée forme classique décompensée est toujours réservé à moyen terme (3-6 mois).

Les cardiomyopathies dilatées