Discussion

Chez le chien, les néoplasmes de la vessie représentent moins de 2 % de l’ensemble des tumeurs¹. Néanmoins, 97 % de ces tumeurs sont malignes^2,3. D’origine épithéliale, la plus commune est le carcinome à cellules transitionnelles (87 %), suivi par l’adénocarcinome (8 %) et le carcinome épidermiques (4 %)^2, 4.

Classiquement, les symptômes observés lors de carcinome à cellules transitionnelles sont les mêmes que pour une cystite chronique (hématurie, dysurie et pollakiurie) et sont souvent associés à une obstruction urinaire, totale ou subtotale. Chez les animaux présentant ces symptômes, différentes techniques d’imagerie sont décrites (échographie, cystographie avec produit de contraste, cystoscopie).

L’échographie constitue l’examen complémentaire de première intention puisqu’elle permet d’évaluer l’intégralité du tractus urinaire chez les femelles comme chez les mâles (à l’exception de l’urètre distal) ainsi que de réaliser un bilan d’extension loco-régional⁵. En association avec les résultats histopathologiques de prélèvements obtenus par biopsie ou aspiration échoguidées, cystoscopie ou cystotomie, cet examen d’imagerie permet d’établir le diagnostic de certitude^1,6,7.

Dans notre exemple, l’examen échographique a été complété par une endoscopie urinaire et un examen tomodensitométrique qui ont permis l’entière visualisation de l’urètre, la réalisation de biopsies étagées représentatives et l’affinement du bilan d’extension. Dans la majorité des cas, la tumeur envahit le trigone vésical (dans 56 % des cas, elle se développe simultanément dans la vessie et l’urètre)^1-4, rendant impossible l’exérèse carcinologique. Dans notre cas, la localisation favorable de la tumeur (absence au niveau du trigone et de l’urètre) a orienté la décision thérapeutique vers la chirurgie et en particulier la cystectomie partielle. Les marges d’excision sont choisies sur du tissu d’aspect sain. Compte-tenu de la taille importante de la masse, la cystectomie est subtotale. La vessie est reconstruite par un patch iléal. Cette technique consiste à suturer la paroi vésicale à la séro-musculeuse de la face anti-mésentérique d’une anse intestinale saine afin d’augmenter la capacité de stockage de la vessie et de prévenir les déhiscences (figure 1)⁸. La  suture est ensuite recouverte d’épiploon. La présence d’urine dans la vessie accélérant le processus de réépithélialisation, la sonde urinaire n’est pas laissée en place plus de 2 jours⁹.

D’autres techniques d’agrandissement du volume vésical par patch intestinal sont décrites, tels que le patch séro-musculaire colique, la cystoplastie par greffe de sous-muqueuse intestinale ou encore l’entérocystoplastie (figure 2)^8, 10.

Figure 2 : Une entérectomie est réalisée et l’anse prélevée est ouverte sur son bord antimésentérique avant d’être suturée à la vessie. La vascularisation mésentérique est préservée

Dans les cas où le trigone ou l’urètre sont envahis par la tumeur (photo 10), la prise en charge est palliative.

Photo 10 : Image cystoscopique d’un carcinome à cellules transitionnelles urétral.

Si les lésions ne concernent que la portion proximale de l’urètre et si des marges saines peuvent être obtenues, des techniques de résection endoscopique peuvent être proposées. Ces techniques nécessitent un matériel spécifique (microdébrideur ou shaver, laser au CO2,…) et permettent une résolution rapide des symptômes (72h post-opératoires)¹¹. Une technique chirurgicale originale aux résultats encourageants a néanmoins été décrite sur deux chiens : le trigone est réséqué en bloc en préservant les pédicules neuro-vasculaires et est reconstruit par une urétéro-néo-cystostomie bilatérale². Si les lésions sont plus caudales, une dérivation du flux urinaire (par anastomose urétérocolique, vagino-urétroplastie ou iléocystoplastie) peut être envisagée.

Néanmoins, ces techniques sont associées à un fort taux de complications : infections, pyélonéphrite et désordres métaboliques. Une alternative possible est la pose d’un stent urétral. Rapide et sûre, cette procédure consiste à positionner une tubulure dans la lumière urétrale, dilatant suffisamment l’urètre pour permettre un flux urinaire normal¹².

La nature de l’implant est variable : il existe des stents métalliques à ballonnet, des stents métalliques autodéployant ou encore des stents utilisant une sonde urinaire canine classique (photo 11).

Photo 11 : Utilisation d’une sonde urinaire canine comme stent urétral après microdébridage au shaver.

Dans 20 % des cas, des métastases locales (nœuds lymphatiques) et à distance (poumons, os) sont déjà présentes au moment du diagnostic¹. Il est donc recommandé d’instaurer une  chimiothérapie dans tous les cas. Sans traitement adjuvant, la durée de vie moyenne est de 290 jours quand la tumeur est localisée dans la vessie ou dans l’urètre. Cette valeur n’est plus que de 90 jours lorsque la tumeur envahit la vessie ainsi que l’urètre², les complications cliniques afférentes conduisant vers l’euthanasie de l’animal.