• Accueil et urgences01 64 34 11 55

Complication fungique

après résection chirurgicale d’un méningiome frontal

Introduction

Reconstruction du calvarium après crâniotomie :

- Réimplantation du volet

  • Des deux tables
  • De la table externe uniquement

- Allogreffes

- Prothèses synthétiques / Métalliques

- PMMA

  • La plus courante
  • La plus facile d’utilisation
  • Intéressante financièrement
  • Risques septique ( 13 % chez l’Homme)

Auteur: Dr. S.Libermann. 28-10-2014
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail: slibermann@chvcordeliers.com

Cas clinique

Chienne Boxer stérilisée 9,5 ans

Crises convulsives depuis 1 an traitées
(Phénobarbital / Bromure – Crisax ND)

Modification récente du comportement

Apparition d’une anisocorie avec mydriase aréflectique à droite

Examen tomodensitométrique

- Aspect compatible avec un méningiome du lobe frontal gauche :

  • Masse hyperdense, calcifiée
  • Rehaussée après injection
  • Déviation de la faux
  • Réaction osseuse pariétale

Examen du LCS : normal

photo 1 photo 2

Traitement chirurgical

  • Résection des deux tables du calvarium, ouverture du sinus frontal
  • Dissection sous microscope

photo 3

  • Mise en place d’une prothèse de PMMA
  • Plus large que de défect osseux pour éviter toute pénétration

photo 4 photo 5 photo 6

 Suivi

- Post-opératoire immédiat

  • Fentanyl (Janssen) bolus 2 µg/kg suivi par 2 µg/kg/h, puis morphine (Morphine chlorhydrate; Aguettant) 200 µg/kg/4h / 48 hoursketamine (Virbac) bolus 500 µg/kg suivi par 500 µg/kg/h for 6 hours.
  • Score de Glasgow toutes les 4 heures
  • Bolus de Phenobarbital (Gardenal; Sanofis- Aventis France) : 16 mg/kg puis 150 µg/kg/h pendant 48 heures
  • Oxygène 18 heures PO

- Post-opératoire après sortie d’hospitalisation

  • Confirmation d’un méningiome transitionnel : marges saines
  • Phenobarbital : 2 mg/kg/j BID
  • Méthyl Prednisolone 1 mg/kg/j BID
  • Céphalexine 30 mg/kg/j BID
  • Marbofloxacine 4 mg/kg/j SID

- Post-opératoire + 6 semaines : écoulement nasal ne rétrocédant pas aux traitements anti-infectieux

- Scanner

  • Prolifération d’un tissu couvrant le défect osseux
  • Zones de calcification dans le tissu compatible avec une aspergillose sinusale

photo 7a photo 7b

- Résection en bloc du PMMA et confirmation de la colonisation par aspergillus fumigatus

- Un tissus cicatriciel couvre les méninges : laissé sans protection

- Itraconazole 1 mois

photo 8 photo 9

- Guérison clinique de la rhinite

- Demande d’euthanasie 9 mois post-opératoire

  • Réapparition des crises épileptiformes
  • Euthanasie sans examen d’imagerie ou nécropsique

Discussion

Utilisation du PMMA

  • Risque septique avéré chez l’homme
  • En particulier lors d’implantations en contact avec les sinus frontaux
  • Uniquement affections bactériennes
    • → Premier cas décrit de contamination fungique

Aspergillose chez le chien

  • Etiopathogénie mal connue : affection saprophyte
  • Facteurs prédisposants documentés :
    • Corps étrangers
    • Affections dentaires
    • Traumatisme facial

Aspergillus présent avant la craniectomie
Ou
Favorisé par le trauma de la craniectomie ?

  • Sensibilité du scanner au diagnostic des Aspergilloses sinusales ayant une répercussion clinique : 88 à 92 %
  • Mais aucune information sur les animaux porteurs sains

→ Impossible de choisir le type de prothèse en excluant une contamination des sinus par Aspergillus F.

Recommandations ?

- Éviter le PMMA en contact avec les cavités sinusales

- Favoriser une réimplantation de la table externe

  • Mais difficile à prélever : finesse osseuse du calvarium sinusal
  • Difficultés à séparer les deux tables chez le chien
  • Utilisation possible de l’arcade zygomatique par un abord latéral
  • Risque d’enfoncement et de lésion cérébrale
  • Résection du calvarium nécessaire dans un contexte de chirurgie carcinologique

photo 10 photo 11 

photo 12

- Implantation du PMMA

  • Modelé sur le calvarium réséqué et implanter dans le défect ?
    Ou
  • Plus large et en sur épaisseur ?
  • → Favorisation d’un espace mort, augmentant le risque de sepsis ?

photo 13 photo 14

Conclusion

1er cas décrit de contamination du PMMA par Aspegillus F.

  • En chirurgie vétérinaire
  • En chirurgie humaine

Absence de consensus dans le traitement des défects calvariens en chirurgie vétérinaire

Et si on ne mettait rien ?????

Bibliographie

  1. Bordelon, J.T., Rochat, M.C. Use of a titanium mesh for cranioplasty following radical rostrotentorial craniectomy to remove an ossifying fibroma in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 2007;231(11):1692–1695.
  2. Bryant, K.J., Steinberg, H., McAnulty, J.F. Cranioplasty by means of molded polymethylmethacrylate prosthetic reconstruction after radical excision of neoplasms of the skull in two dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 2003;223(1):67–72, 59.
  3. Jaberi, J., Gambrell, K., Tiwana, P., Finn, R. Long-term clinical outcome analysis of poly-methyl-methacrylate cranioplasty for large skull defects. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2013;71(2):81–88.
  4. Azmi, A., Latiff, A. Z., Johari, A. Methyl methacrylate cranioplasty. The Medical journal of Malaysia 2004;59(3):418–421.
  5. Benzel, E.C., Thammavaram, K., Kesterson, L. The diagnosis of infections associated with acrylic cranioplasties. Neuroradiology 1990;32(2):151–153.
  6. Hammon W.M., Kempe L.G. Methyl methacrylate cranioplasty. 13 years experience with 417 patients. Acta Neurochir (Wien) 1971;25(1):67-77
  7. Kazuhiko Tokoro, Chiba, Y., Tsubone, K. Late Infection after Cranioplasty -Review of 14 Cases-. Neurol Med Chir 1989;29(3):196-201
  8. Manson, P.N., Crawley, W.A., Hoopes, J.E. Frontal cranioplasty: risk factors and choice of cranial vault reconstructive material. Plastic and reconstructive surgery 1986;77(6):888–904
  9. Marchac, D., Greensmith, A. Long-term experience with methylmethacrylate cranioplasty in craniofacial surgery. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2008;61(7):744–752.
  10. Sharman, M., Lenard, Z. Clotrimazole and enilconazole distribution within the frontal sinuses and nasal cavity of nine dogs with sinonasal aspergillosis. Journal of Small Animal practice 2012;53(3):161–167.
  11. Letscher, V., Herbrecht, R., Gaudias, J., Taglang, G. et al. Post-traumatic intracranial epidural Aspergillus fumigatus abscess. Journal of medical and veterinary mycology : bi-monthly publication of the International Society for Human and Animal Mycology 1997,35(4):279–982.
  12. Day, M.J. Canine sino-nasal aspergillosis: parallels with human disease. Medical mycology : official publication of the International Society for Human and Animal Mycology 2009;47 Suppl 1: S315–323.
  13. Johnson, L.R., Peeters, D., Clercx, C. Update on canine sinonasal aspergillosis. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 2007;37(5):901–916, vi.
  14. Sharp, N.J.H., Harvey, C.E., O’Brien, J.A. Treatment of canine nasal aspergillosis/penicilliosis with fluconazole (UK-49,858). Journal of Small Animal Practice 1991;32(10):513–516.
  15. Saunders, J., Duchateau, L., Stork, C. & van Bree, H. Use of computed tomography to predict the outcome of a non-invasive intranasal infusion in dogs with nasal aspergillosis. Canadian Veterinary Journal 2003;44(4):305-311
Retour

Informations pratiques

CHV des Cordeliers

Retour
  • Lun
    8h - 12h 13h30 - 19h
  • Mar
    8h - 12h 13h30 - 19h
  • Merc
    8h - 12h 13h30 - 19h
  • Jeu
    8h - 12h 13h30 - 19h
  • Vend
    8h - 12h 13h30 - 19h
  • Sam
    8h - 12h 13h30 - 17h30
  • Dim
    Urgences 24h/7j
Retour

Adresse de la clinique

29 - 35 Av. du Maréchal Joffre 77100 MEAUX
retrouvez-nous sur Google Maps