L’ectopie urétérale est une affection congénitale qui doit être suspectée chez un animal jeune présentant une émission d’urine intermictionnelle ou une incontinence depuis la naissance. Certaines races sont prédisposées (Labradors et Golden retrievers, Huskies, Terriers et Caniches ¹).

Elle correspond à une anomalie d’implantation du sphincter urétéral qui s’abouche dans l’urètre en aval du trigone vésical dans la plupart des cas, mais qui peut également s’implanter dans l’utérus ou dans le vagin ².

Elle est décrite chez le mâle mais reste plus fréquemment diagnostiquée chez la femelle ².

Cette anomalie est associée dans 76 % des cas à d’autres anomalies morphologiques (méga-uretère, dilatation du bassinet rénal, hydronéphrose, atrophie rénale) ³.
Elle prédispose également aux infections pyéliques en raison du risque de reflux urétéral.

Les examens complémentaires envisagés lors de suspicion d’ectopie urétérale doivent apporter deux réponses précises :

• La confirmation de l’ectopie avec la description anatomique du type et du lieu d’abouchement ;
• La réalisation d’une synthèse lésionnelle étendue à la fonction rénale en rapport avec la possibilité d’une infection pyélique ou d’une malformation associée.

  

 

Intérêt de l’examen endoscopique

Plus de 95 % des uretères ectopiques ont un cheminement intra-mural ^1,2, c’est-à-dire que la pénétration de l’uretère dans la séreuse vésicale est en position physiologique, mais qu’il chemine ensuite dans un tunnel dans l’épaisseur de la muqueuse le long de l’urètre.

La paroi séparant l’uretère et l’urètre peut être particulièrement fine. Cela explique les limites diagnostiques des examens radiographiques et échographiques et l’apport de l’endoscopie pour réaliser une exploration anatomique précise.

Réalisation technique

L’examen est réalisé sous anesthésie générale, en décubitus dorsal ou latéral et par voie rétrograde.

Un cystoscope flexible (3,5 mm) ou rigide (optique de 2,7 mm 0°, 18 cm de long dans une chemise de 4 mm) peut être utilisé. Ils doivent être munis d’un canal opérateur et d’un canal d’irrigation.

L’irrigation continue à l’aide d’un soluté salin permet de dilater les lumières urétrale et urétérale et de faciliter la pénétration des optiques sans générer de lésion.
Les microsaignements sont rincés en permanence, ce qui améliore la qualité de l’image.

Examen du vagin

L’examen commence par une vaginoscopie. Le col de l’utérus est visualisé, puis l’examen est pratiqué en reculant progressivement l’optique à la recherche d’un abouchement ectopique jusqu’au méat urinaire.

Examen de la vessie et recherche des abouchements urétéraux en position physiologique

L’optique est ensuite introduite dans l’urètre. Plus on se rapproche du trigone et plus l’irrigation continue tend à dilater la vessie.

La mise en place transabdominale d’un cathéter de grande taille dans la lumière vésicale permet de limiter le risque de surpression.

Le trigone franchi, une cystoscopie est réalisée. Des calculs sont recherchés, ainsi qu’une inflammation de la muqueuse. Des biopsies peuvent être réalisées en utilisant le canal opérateur afin d’objectiver la sévérité de la cystite associée (Photo 1).

Les abouchements urétéraux sont recherchés : ils sont souvent très difficiles à identifier en utilisant une optique à 0° en raison de leur position très dorsale et proche du sphincter.

Une optique avec un angle de visée à 70° est préférable ; la réalisation d’une cystoscopie laparoscopique transabdominale est également envisageable ⁴ mais nécessite un temps chirurgical plus invasif (Photo 2).

Examen segmentaire de l’urètre

L’optique est ensuite reculée dans l’urètre. Le fait de commencer par un examen vésical permet de rincer abondamment son contenu. Les urines étant souvent troubles, leur élimination améliore nettement la qualité des images.

Toute anomalie morphologique est explorée ainsi que tout orifice mis en évidence dans la paroi.

Plusieurs types anatomiques peuvent être rencontrés :

• Une implantation simple en aval du sphincter (Photo 3), le plus souvent très proche de celui-ci. Cette position “à cheval” peut expliquer une incontinence intermittente en fonction du degré de réplétion vésicale ;
• Une ouverture pariétale d’un canal intra-mural (Photo 4). Ces ouvertures de taille souvent inférieure à quelques millimètres doivent être recherchées et localisées avec précision : lors de la correction chirurgicale, après transposition, le canal intra-mural doit être ligaturé en amont de toute communication pour éviter une persistance de l’incontinence (les communications peuvent être multiples, vésicales et urétrales, et former un shunt) ;
• Un canal intra-mural (Photos 5 A et 5B). Leur abouchement est souvent très distal dans l’urètre ; sa visualisation permet d’estimer l’épaisseur de la paroi.

Examen si possible du (ou des) uretère(s)

L’optique est enfin introduite dans l’uretère (Photo 6) afin de confirmer l’absence de communication proximale avec la vessie et d’estimer son éventuelle dilatation (méga-uretère) en vue de sa future transposition. Un prélèvement d’urine in situ peut enfin être pratiqué afin d’identifier une pyélonéphrite unilatérale.

L’ensemble des informations obtenues par l’examen endoscopique permettra au chirurgien de planifier son intervention ¹.

Les principes usuels de la correction chirurgicale consistent en la section du (ou des) uretère(s) juste en amont de leur abouchement ectopique, afin de les transposer dans la vessie.

Mais cette seule transposition est insuffisante à maîtriser l’incontinence si elle n’est pas associée à la ligature ou à une ablation du canal intra-mural et à la fermeture d’éventuels shunts ⁵.

L’endoscopie a également ouvert la voie depuis quelques années ² à une correction de l’anomalie morphologique par les voies urinaires sans nécessiter une laparotomie.

L’utilisation d’une fibre laser introduite dans le canal opérateur permet la section de la paroi séparant l’uretère intramural et l’urètre jusque dans la lumière vésicale.