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Diagnostic endoscopique

des anomalies congénitales urétérales

Sommaire

  • L’ectopie urétérale se caractérise cliniquement par une émission d’urine intermictionnelle due à un abouchement d’un ou des deux uretères en aval du trigone vésical. Elle est associée ou non à des anomalies morphologiques urétérales et rénales.
  • Le type d’abouchement doit être caractérisé pour déterminer la correction chirurgicale nécessaire.
  • L’endoscopie est une aide précieuse pour identifier sa localisation, la possibilité d’abouchement multiple ou de cheminement intra-mural.

Auteur : Dr. S. Libermann 13-03-2011
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2011) 46 : p 106-108

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les anomalies usuelles d’abouchement urétéral.
  • Connaître l’intérêt de l’endoscopie des voies urinaires pour le diagnostic d’une ectopie urétérale et pour l’adaptation d’un traitement chirurgical.

Crédit de formation continue

La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC.

Diagnostic endoscopique des anomalies congénitales urétérales

photo 1 photo 2

Photo 1 : Biopsie de la muqueuse vésicale durant la cystoscopie.

Photo 2 : Abouchement urétéral normal visualisé par cystoscopie transabdominale.

L’ectopie urétérale est une affection congénitale qui doit être suspectée chez un animal jeune présentant une émission d’urine intermictionnelle ou une incontinence depuis la naissance. Certaines races sont prédisposées (Labradors et Golden retrievers, Huskies, Terriers et Caniches 1).

Elle correspond à une anomalie d’implantation du sphincter urétéral qui s’abouche dans l’urètre en aval du trigone vésical dans la plupart des cas, mais qui peut également s’implanter dans l’utérus ou dans le vagin 2.

Elle est décrite chez le mâle mais reste plus fréquemment diagnostiquée chez la femelle 2.

Cette anomalie est associée dans 76 % des cas à d’autres anomalies morphologiques (méga-uretère, dilatation du bassinet rénal, hydronéphrose, atrophie rénale) 3.
Elle prédispose également aux infections pyéliques en raison du risque de reflux urétéral.

Les examens complémentaires envisagés lors de suspicion d’ectopie urétérale doivent apporter deux réponses précises :

  • La confirmation de l’ectopie avec la description anatomique du type et du lieu d’abouchement ;
  • La réalisation d’une synthèse lésionnelle étendue à la fonction rénale en rapport avec la possibilité d’une infection pyélique ou d’une malformation associée.
photo 3  photo 4
Photo 3 : Abouchement urétéral dans la lumière urétrale juste en arrière du sphincter vésical (flèches).
Photo 4 : Point de communication entre un uretère intra-mural et la lumière urétrale : la brèche est matérialisée par des flèches courtes, le sphincter vésical par des flèches longues.
 
photo 5a photo 5b
Photo 5A et 5B. Cheminement urétéral intra-mural
L’urètre est en bas sur l’image, l’uretère chemine dans l’épaisseur de la muqueuse urétrale.
 
photo 6
Photo 6 : Examen endoscopique de l’uretère.
 

Intérêt de l’examen endoscopique

Plus de 95 % des uretères ectopiques ont un cheminement intra-mural 1,2, c’est-à-dire que la pénétration de l’uretère dans la séreuse vésicale est en position physiologique, mais qu’il chemine ensuite dans un tunnel dans l’épaisseur de la muqueuse le long de l’urètre.

La paroi séparant l’uretère et l’urètre peut être particulièrement fine. Cela explique les limites diagnostiques des examens radiographiques et échographiques et l’apport de l’endoscopie pour réaliser une exploration anatomique précise.

Réalisation technique

L’examen est réalisé sous anesthésie générale, en décubitus dorsal ou latéral et par voie rétrograde.

Un cystoscope flexible (3,5 mm) ou rigide (optique de 2,7 mm 0°, 18 cm de long dans une chemise de 4 mm) peut être utilisé. Ils doivent être munis d’un canal opérateur et d’un canal d’irrigation.

L’irrigation continue à l’aide d’un soluté salin permet de dilater les lumières urétrale et urétérale et de faciliter la pénétration des optiques sans générer de lésion.
Les microsaignements sont rincés en permanence, ce qui améliore la qualité de l’image.

Examen du vagin

L’examen commence par une vaginoscopie. Le col de l’utérus est visualisé, puis l’examen est pratiqué en reculant progressivement l’optique à la recherche d’un abouchement ectopique jusqu’au méat urinaire.

Examen de la vessie et recherche des abouchements urétéraux en position physiologique

L’optique est ensuite introduite dans l’urètre. Plus on se rapproche du trigone et plus l’irrigation continue tend à dilater la vessie.

La mise en place transabdominale d’un cathéter de grande taille dans la lumière vésicale permet de limiter le risque de surpression.

Le trigone franchi, une cystoscopie est réalisée. Des calculs sont recherchés, ainsi qu’une inflammation de la muqueuse. Des biopsies peuvent être réalisées en utilisant le canal opérateur afin d’objectiver la sévérité de la cystite associée (Photo 1).

Les abouchements urétéraux sont recherchés : ils sont souvent très difficiles à identifier en utilisant une optique à 0° en raison de leur position très dorsale et proche du sphincter.

Une optique avec un angle de visée à 70° est préférable ; la réalisation d’une cystoscopie laparoscopique transabdominale est également envisageable 4 mais nécessite un temps chirurgical plus invasif (Photo 2).

Examen segmentaire de l’urètre

L’optique est ensuite reculée dans l’urètre. Le fait de commencer par un examen vésical permet de rincer abondamment son contenu. Les urines étant souvent troubles, leur élimination améliore nettement la qualité des images.

Toute anomalie morphologique est explorée ainsi que tout orifice mis en évidence dans la paroi.

Plusieurs types anatomiques peuvent être rencontrés :

  • Une implantation simple en aval du sphincter (Photo 3), le plus souvent très proche de celui-ci. Cette position “à cheval” peut expliquer une incontinence intermittente en fonction du degré de réplétion vésicale ;
  • Une ouverture pariétale d’un canal intra-mural (Photo 4). Ces ouvertures de taille souvent inférieure à quelques millimètres doivent être recherchées et localisées avec précision : lors de la correction chirurgicale, après transposition, le canal intra-mural doit être ligaturé en amont de toute communication pour éviter une persistance de l’incontinence (les communications peuvent être multiples, vésicales et urétrales, et former un shunt) ;
  • Un canal intra-mural (Photos 5 A et 5B). Leur abouchement est souvent très distal dans l’urètre ; sa visualisation permet d’estimer l’épaisseur de la paroi.

Examen si possible du (ou des) uretère(s)

L’optique est enfin introduite dans l’uretère (Photo 6) afin de confirmer l’absence de communication proximale avec la vessie et d’estimer son éventuelle dilatation (méga-uretère) en vue de sa future transposition. Un prélèvement d’urine in situ peut enfin être pratiqué afin d’identifier une pyélonéphrite unilatérale.

L’ensemble des informations obtenues par l’examen endoscopique permettra au chirurgien de planifier son intervention 1.

Les principes usuels de la correction chirurgicale consistent en la section du (ou des) uretère(s) juste en amont de leur abouchement ectopique, afin de les transposer dans la vessie.

Mais cette seule transposition est insuffisante à maîtriser l’incontinence si elle n’est pas associée à la ligature ou à une ablation du canal intra-mural et à la fermeture d’éventuels shunts 5.

L’endoscopie a également ouvert la voie depuis quelques années 2 à une correction de l’anomalie morphologique par les voies urinaires sans nécessiter une laparotomie.

L’utilisation d’une fibre laser introduite dans le canal opérateur permet la section de la paroi séparant l’uretère intramural et l’urètre jusque dans la lumière vésicale.

Mémo

  • Plus de 95 % des uretères ectopiques ont un trajet intra-mural, ce qui complique le diagnostic ainsi que la prise en charge chirurgicale.
  • L’endoscopie permet d’établir de manière non invasive un diagnostic de certitude et de planifier un geste de correction chirurgicale adapté à chaque type d’abouchement ectopique.

À lire…

  1. Mc Loughlin MA, Chew DJ (2000). Diagnostic and surgical management of ectopic ureters. Clin Tech Small Anim Pract 15 : 17-24.
  2. Berent AC et coll (2008). Use of cystoscopic laser ablation for treatment of intramural urétéral ectopia in male dogs : four cases (2006-2007. J Am Vet Med Assoc 232 : 1026-34a.
  3. Samii VF et Coll (2004). Digital fluoroscopic excretory urography, digital fluoroscopic urethrography, helical computed tomography, and cystoscopy in 24 dogs with suspected ureteral ectopia. J Vet Inern Med 18 : 271-81.
  4. Cannizzo et Coll (2003). Evaluation of urethral cystoscopy and excretory urography for diagnosis of ectopic ureters in female dogs (1992-2000). J Am Vet Med Assoc 233 : 475-81.
  5. Mayhew PD et Coll (2006). Comparison of two surgical techniques for management of intramural urétéral ectopia in dogs : 36 cases (1994-2004). J Am Vet Med Assoc 229 : 389-93.
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