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Hernie périnéale

temps abdominal par laparoscopie

Sommaire

La hernie périnéale est une affection relativement fréquente du chien mâle non castré. Le temps chirurgical abdominal peut être réalisé par cœliochirurgie. Cette technique permet un abord minimal de la cavité abdominale ainsi qu’une bonne visualisation du côlon et des canaux déférents.

Auteur : Dr. S. Libermann 01-04-2010 Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux. E-mail : slibermann@chvcordeliers.com Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2010) 45 : p 162-164

Objectifs pédagogiques

  • Présenter la technique de colopexie et de déférentopexie par cœliochirurgie lors du temps abdominal du traitement chirurgical d’une hernie périnéale.

Crédit de formation continue

La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC.

Hernie périnéale temps abdominal par laparoscopie

La hernie périnéale se présente comme un relâchement musculaire du diaphragme pelvien (muscles élévateur de l’anus, glutéal superficiel, coccygien latéral et muscle du sphincter externe de l’anus).

Le traitement chirurgical passe obligatoirement par un temps périnéal (idéalement herniorraphie par transposition du muscle obturateur interne).

Lorsque la vessie, la prostate, le côlon ou un diverticule rectal sont engagés dans le sac herniaire, la réduction de la hernie est largement facilitée si ces organes sont préalablement fixés en position physiologique lors d’un temps chirurgical abdominal. La laparoscopie facilite ce geste chirurgical en utilisant un abord mini-invasif de la cavité abdominale ainsi qu’une observation magnifiée du côlon descendant et des canaux déférents jusque dans le périnée.

Préparation et positionnement de l’animal

L’animal est préparé comme pour une laparotomie; une castration anté-scrotale et le temps périnéal sont classiquement effectués.
Une analgésie multimodale (morphine à 0,2 mg/kg IV, kétamine à 0,5 mg/kg IV en bolus suivie d’une perfusion continue à 0,5 mg/kg/h et morphine à 0,1 mg/kg en péridurale) est réalisée.
L’animal est placé en décubitus dorsal, sur un plan légèrement incliné avec la tête en position déclive pour refouler les organes crânialement.
Une légère rotation sur le fl anc droit permet de dégager le côlon du reste de l’intestin.

Description de la technique

Le matériel se compose d’une colonne de cœlioscopie comprenant un insufflateur,  une source de lumière froide, une caméra et une optique, un écran moniteur et quatre trocarts qui serviront de porte-optiques et porte-instruments.

Technique chirurgicale

Lors de la castration anté-scrotale classique, l’opérateur prend soin de laisser les canaux déférents relativement longs pour la déférentopexie. 

Colopexie

Une première canule est placée à 2-3 cm en avant de l’ombilic. Ainsi, l’insertion de l’optique et l’insufflation de la cavité abdominale avec du gaz carbonique à une pression de 12 mmHg (technique d’open-cœliochirurgie) sont réalisées. Deux autres canules sont placées de part et d’autre de la ligne blanche (3-4 cm) dans la partie caudale de l’abdomen.

Une dernière chemise instrumentale est mise en place sur le flanc gauche, en regard du côlon descendant, sur le site de colopexie (Photo 1).

Une pince de Babcock est utilisée pour manipuler le côlon de façon atraumatique par son bord anti-mésentérique et pour l’apposer à la paroi abdominale (Photo 2).

Photo 1 : Positionnement du chien et mise en place des canules.

Photo 2 : Une pince de Babcock permet la préhension atraumatique du bord anti-mésentérique du côlon descendant.

Une légère traction sous contrôle visuel autorise à effacer une éventuelle déviation du rectum. L’incision de la canule est étendue au bistouri. La canule est retirée et le côlon est mis en contact avec la paroi musculaire.

Il faut alors veiller à conserver son orientation pour éviter de le fixer dans une mauvaise position.

Deux surjets simples non perforants sont utilisés pour suturer le côlon au muscle oblique interne (Photo 3). Ils sont réalisés avec un fil monofilament résorbable (type polyglécaprone 25).

Une incision de la séreuse à la lame froide assure infl ammation et adhérence entre le côlon et le plan musculaire.

Le muscle oblique externe est alors refermé ainsi que le tissu sous-cutané et la peau. Une nouvelle insuffl ation permet de visualiser la fi xation du côlon en position physiologique sur la paroi abdominale (Photo 4).

Photo 3 : Suture du côlon au muscle oblique interne par 2 surjets simples non perforants.

Photo 4 : Aspect du côlon après pexie, vue laparoscopique (flèches).

Déférentopexies

Les canaux déférents sont recherchés et séparés de leurs rameaux vasculaires collatéraux. Une traction contrôlée extériorise les canaux de la paroi abdominale sur laquelle ils sont fi xés par une ligature avec du fil résorbable tressé type polyglactine 910 (Potos 5A et 5B). Le tissu sous-cutané et la peau sont refermés de façon conventionnelle.

Le temps chirurgical périnéal est réalisé ensuite de manière classique dans le même temps anesthésique.

5a

Photo 5A : Préhension et dissection d’un canal déférent.

5b

Photo 5B : Vue laparoscopique de la suture d’un canal déférent à la paroi abdominale.

Discussion

Le traitement chirurgical des hernies périnéales passe par une fermeture de la hernie lors d’un temps opératoire périnéal.

Dans certains cas, le côlon, la vessie et/ou la prostate peuvent se retrouver engagés dans le sac herniaire et leur refoulement dans la cavité abdominale s’avère difficile et complique l’abord périnéal.

Un temps abdominal avec la réalisation de pexies (colopexie pour le côlon et déférentopexie pour la prostate/vessie) restaure la position physiologique de ces organes et facilite la reconstruction musculaire [1].

La laparoscopie est une bonne alternative à la laparotomie pour la réalisation du temps abdominal.

En effet, une très bonne visualisation des organes abdominaux ainsi qu’une observation pelvienne jusque dans le sac herniaire sont obtenues, ce que n’autorise pas la laparotomie [2].

La cœlioscopie est utilisée pour évaluer la tension appliquée sur le côlon pour l’effacement d’un diverticule du rectum.

Ceci permet d’aborder le temps périnéal avec la certitude que le sac herniaire est bien vide.

De plus, grâce à une technique mini-invasive, la douleur péri- et post-opératoire est moindre et la durée d’hospitalisation diminuée.

Le temps opératoire pour un chirurgien expérimenté est équivalent à celui d’une laparotomie classique mais la reconstruction abdominale est considérablement diminuée [3].

Le cas présenté ici montre une fixation de la vessie par déférentopexie ; cette technique peut être remplacée par la réalisation d’une cystopexie pour la maintenir dans la cavité abdominale lors de rétroflexion vésicale dans le sac herniaire. Elle est particulièrement intéressante dans les cas de hernies périnéales sur des femelles ou des mâles castrés.

Dans ce cas, la séreuse et la musculeuse sont incisées et suturées aux aponévroses des muscles obliques internes et externes. La vessie est pexiée par sa face ventrale, en position physiologique (Photo 6).

Un remplissage vésical permet alors de vérifier la position et la tension sur les points [4].

La laparoscopie pourrait vraisemblablement permettre à l’avenir une reconstruction périnéale par voie abdominale avec l’utilisation d’une grille comme pour le traitement laparoscopique de la hernie abdominale chez le Cheval [5].

Photo 6 : Vue laparoscopique d’une cystopexie.

Mémo

  • La laparoscopie permet de localiser la partie descendante du côlon et les canaux déférents et d’évaluer la tension à appliquer sur les organes. La vacuité du sac herniaire est alors objectivée.
  • La colopexie et les déférentopexies sont réalisées à l’extérieur de l’abdomen (technique chirurgicale vidéo-assistée).
  • L’abord minimal de la cavité abdominale donne la possibilité de réduire la douleur post-opératoire.

Bibliographie

  1. Gilley RS et coll (2003). Treatment with a combined cystopexie-colopexy for dysuria and rectal prolapsed after bilateral perineal herniorraphy in a dog. J Am Vet Med Assoc 222 : 1717-26.
  2. Mc Carthy TC (2005). Veterinary Endoscopy for Small Animal Practionner. Elsevier Saunders, St. Louis. 380p. 
  3. Monnet E et Twedt DC (2003). Laparoscopy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 33 : 1147-63. 
  4. Rawlings CA et coll (2002). Laparoscopicassisted cystopexy in dogs. Am J Vet Res 63 : 1226-31. 
  5. Caron JP et Mehler SJ (2009). Laparoscopic mesh incisional hernioplasty in fi ve horses. Vet Surg 38 : 318-25.
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