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L’entérotomie

Sommaire

La principale indication d’une entérotomie est le retrait d’un corps étranger intestinal. Sa principale complication est la déhiscence de plaie qui est une complication sérieuse.

En effet, il en résulte une péritonite septique dont la mortalité chez le Chien est en moyenne, de 38 % [14] et de 67 % chez le Chat [2,4,5]. Le risque lors de biopsie intestinale, qui est un acte similaire, n’est pas non plus négligeable, et est associé à une mortalité de 12 % [6].

Afin de minimiser la principale complication d’une entérotomie (péritonite), de nombreuses mesures sont à appliquer lors de sa réalisation.

Auteur: Dr.Sébastien Etchepareborde. 01-11-2013 Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux. E-mail: setchepareborde@chvcordeliers.com Mots clefs: Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2013) 48: p 470-472

Objectifs pédagogiques

Être capable de faire une entérotomie pour retirer un corps étranger.

Être capable de faire une biopsie intestinale.

L’entérotomie

Préparation

L’animal est positionné sur le dos, tondu pour une laparotomie s’étendant de l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis. Malheureusement, trop souvent on essaye de faire la plus petite incision possible.

Cela empêche la recherche d’un deuxième corps étranger intestinal ou gastrique (en plus de celui concerné pour la chirurgie en cours), ce qui est assez fréquent avec une obstruction intestinale par corps étranger.

Cela empêche de bien nettoyer la cavité abdominale dans le cas d’une éventuelle contamination durant la chirurgie.

Une fois la laparotomie réalisée, des compresses abdominales sont utilisées pour protéger les bords de la plaie et un écarteur abdominal est mis en place. Toute la longueur du tube digestif est minutieusement vérifiée, du cardia au côlon.

L’Entérotomie et retrait du corps étranger

photo 1

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L’anse intestinale concernée est isolée par des compresses abdominales.
Une fois le corps étranger identifié, l’anse intestinale est isolée. L’écarteur abdominal peut être retiré, l’anse intestinale concernée est positionnée hors de l’abdomen et des compresses sont placées tout autour.

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Un champ en plastique étanche est incisé et placé autour de l’anse intestinale à ouvrir.
Ceci permet de rincer l’anse intestinale abondamment sans contaminer l’abdomen à la fin de la chirurgie.

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De part et d’autre du corps étranger, l’intestin est occlus pour éviter toute fuite de son contenu lors de l’entérotomie.
Idéalement, cette occlusion est réalisée par un assistant qui clampe l’intestin entre son index et son majeur (Cela évite une pression excessive entre le pouce et l’index).
Si aucun assistant n’est présent, l’occlusion peut être réalisée avec des pinces de Doyen.

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Une incision est ensuite réalisée à la lame de 11, sur le bord anti-mésentérique (côté aboral), distalement par rapport au corps étranger.
L’avantage d’inciser à cet endroit plutôt qu’en avant du corps étranger est double : cela évite la fuite du contenu intestinal qui est retenu par le corps étranger et permet d’inciser dans du tissu qui n’a pas encore été trop endommagé par le passage du corps étranger.
La taille de l’incision doit être assez grande pour extraire le corps étranger sans qu’il déchire l’intestin sur son passage.

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La préparation est la même que pour le retrait d’un corps étranger jusqu’au moment de l’incision.
Une incision de 1 cm de long environ est réalisée à la lame de 11 sur le bord antimésentérique. Une autre incision est réalisée parallèlement à 1 ou 2 mm d’intervalle.
Les deux incisions sont légèrement infléchies à leurs extrémités afin de se rejoindre.
Le tissu ainsi prélevé est ensuite fixé dans du formol.

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Les fils tressés sont à proscrire : de par leur capillarité, ils permettent la migration des bactéries et seront donc potentiellement cause de péritonite. Il convient d’utiliser un monofilament synthétique résorbable (polydioxanone, polyglyconate, polyglecaprone). Il faut utiliser des aiguilles montées rondes afin de ne pas déchirer les tissus. L’intestin doit être refermé par un surjet simple apposant.
On évite toutes sutures inversantes ou eversantes.
La taille du fil varie de 4-0 (1,5 metric) pour les chats jusqu’aux chiens de grande taille à 3-0 (2 metric) pour les chiens de taille géante.
Le surjet est commencé légèrement au-delà de l’extrémité de l’incision. La structure la plus importante à prendre dans le surjet est la sous-muqueuse.
On sent normalement une résistance en la traversant avec l’aiguille. Idéalement, l’aiguille ne doit pas passer à travers la muqueuse, ce qui expose alors la suture à la lumière intestinale.
Ceci étant dit, il est largement préférable de passer dans la lumière en étant sûr d’avoir pris la sousmuqueuse que de vouloir à tout prix rester dans l’épaisseur de la muqueuse et manquer de passer à travers la sous-muqueuse.

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Ensuite, un lavage extracoporel de l’anse concernée est réalisé avec du Ringer lactate tiédi. Si aucun contenu intestinal n’a fui au-dessus de l’ouverture abdominale, un lavage abdominal n’est pas nécessaire.
Dans le cas contraire, l’abdomen doit être rincé avec 200 mL/kg de Ringer Lactate tiédi.
Avant de refermer, l’omentum est enroulé autour du site d’entérotomie : aucune suture n’est nécessaire pour le maintenir en place.

Conclusion

La plaie de laparotomie est refermée de manière conventionnelle. S’il n’y a eu aucune fuite incontrôlée du contenu intestinal, l’entérotomie est une chirurgie “propre-contaminée” et ne nécessite donc aucun antibiotique postopératoire.

Mémo

  • Les conséquences d’une déhiscence de plaie  d’entérotomie ou la contamination de l’abdomen lors de la chirurgie peuvent être désastreuses. Des petits détails au moment de la chirurgie permettent de minimiser ce risque. L’isolement de l’anse intestinale, son occlusion par un assistant et l’utilisation d’un matériel de suture adéquat sont autant de points à respecter pour ne pas s’exposer inutilement aux complications.
  • Lors de retrait de corps étranger, une étape trop souvent ignorée est la recherche d’un éventuel deuxième corps étranger.

À lire…

  1. Bentley AM et coll. Comparison of dogs with septic peritonitis : 1988–1993 versus 1999–2003. J Vet Emerg Crit Care. 2007 ; 17 : 391–8. 
  2. Mueller MG et coll. Use of closed-suction drains to treat generalized peritonitis in dogs and cats : 40 cases (1997–1999). J Am Vet Med Assoc. 2001 ; 219 : 789–94. 
  3. Lanz OI et coll. Surgical treatment of septic peritonitis without abdominal drainage in 28 dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2001 ; 37 : 87–92. 
  4. Woolfson JM, Dulisch ML. Open abdominal drainage in the treatment of generalized peritonitis in 25 dogs and cats. Vet Surg. 1986 ; 15 : 27–32. 
  5. Costello MF et coll. Underlying cause, pathophysiologic abnormalities, and response to treatment in cats with septic peritonitis : 51 cases (1990–2001). J Am Vet Med Assoc. 2004 ; 225 : 897–902. 
  6. Shales CJ et coll. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs : a retrospective study. J Small Anim Pract. 2005 ; 46 : 317-21.
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