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Quel est votre diagnostic ?

Objectifs pédagogiques

Être capable de :

  • conduire une démarche diagnostique face à un abcès de localisation inhabituelle ;
  • suspecter une origine atypique.

Auteur : L. BONNEAU, DV, Master Sciences Vétérinaire de l’Université de Liège : internat clinique, Master en Sciences, Technologie, Santé, option MEGA, spécialité biomécanique de l’Université de Lyon 1
CHV des Cordeliers, 29-35 avenue du Maréchal Joffre 77100 Meaux
Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2022) 58 : xx-xx (xx).

Résumé

Certains abcès peuvent être d’origine atypique et rare. Nous en décrivons ici un exemple, de l’examen clinique au traitement chirurgical

Un chiot Dobermann mâle entier de 7 mois est présenté pour un abcès interscapulaire évoluant depuis 5 jours et ne régressant pas à l’antibiothérapie initiée (amoxicilline-acide clavulanique 15 mg/kg 2 fois par jour per os). Le propriétaire rapportait antérieurement au développement de l’abcès la présence d’un épi pileux interscapulaire.

Crédits de formation continue

La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC

Effectuer un examen clinique rigoureux

vu de hautvue de cotéL’examen général est dominé par une hyperthermie (39,8°C). Une large masse molle, dépressible de la taille d’un melon est identifiée en zone interscapulaire.
Au centre de cette masse, se présente une zone d’invagination de la peau avec des poils incarcérés (PHOTO 1).
A ce stade, compte tenu de l’examen clinique et de l’antériorité d’un épi pileux, un sinus abcédé est suspecté en première intention.
La localisation de l’abcès est peu évocatrice d’un corps étranger végétal migrant, bien que cela ne puisse être complètement exclu.
Les autres hypothèses à considérer sont celles d’un kyste ou processus tumoral abcédé.

Photo 1. Aspect de l’abcès et de l’invagination cutanée après tonte de la zone. La tête est à gauche.

Effectuer des examens complémentaires

  • La cytoponction de la masse révèle des granulocytes neutrophiles et des bactéries intracellulaires de type coques. Le chien est anesthésié par voie intraveineuse (prémédication diazépam 0,1 mg/ kg puis induction au propofol 4 mg/kg) avec intubation endotrachéale et relais gazeux à l’isoflurane.
  • Un scanner de la région cervicothoracique est réalisé par acquisition hélicoïdale (CT Scan Philips Brillance 64 coupes) en fenêtre osseuse et parenchymateuse avant et après l’injection d’un produit de contraste iodé intraveineux. Le scanner révèle une masse liquidienne, pluricavitaire, très étendue. Un trajet rehaussé par l’injection de produit de contraste est identifié : il s’étend de la masse jusqu’à l’apophyse épineuse de la troisième vertèbre thoracique (PHOTOS 2).
scanner

Photos 2. A à C (coupes sagittales) : on note une lésion de densité tissulaire dans le plan sous-cutané dorsalement aux apophyses épineuses thoraciques, partiellement rehaussée par l’injection de produit de contraste, légèrement hétérogène sur ce plan de coupe, qui se prolonge en profondeur par un cordon hyperdense hétérogène (flèches rouges) qui va jusqu’au contact du bord caudal de l’apophyse épineuse de T3 (D).
2D : Coupe axiale à hauteur du trajet fistuleux (flèches rouges).
A noter sur les photos une lésion hypodense au sein de la cavité abcédée, compatible avec de l’emphysème consécutif à la cytoponction
.

Ces lésions, en plus de l’aspect macroscopique, sont en faveur d’un sinus dermoïde de type II.
De nombreuses et sévères malformations vertébrales sont identifiées et sont à l’origine d’une scoliose très marquée : blocs vertébraux des corps de T8 à T10, des apophyses épineuses sur T5-T6 et T8-T9, lésions d’hypoplasie vertébrales symétriques, avec défaut de fusion des plaques de croissances de T5 à T10. Cela n’induit pas de sténose du canal vertébral.

Le diagnostic est…

Le résultat du scanner, couplé à l’examen cytologique, nous permet de conclure à un abcès secondaire à un sinus dermoïde de grade II.

Proposer un traitement

Une prise en charge chirurgicale est décidée.
Une résection en bloc de l’abcès et du sinus dermoïde est réalisée (PHOTOS 3 et 4).

photo 3  photo 4

Photo 3. La pince de gauche montre le trajet du sinus dermoïde, à droite on voit l’exérèse en bloc de l’abcès associé à ce sinus.
Photo 4. Un instrument est facilement passé dans le trajet fistuleux pour évaluer sa profondeur avant la résection.

Un prélèvement pour examen bactériologique est soumis. La pièce opératoire est envoyée pour examen histopathologique.
Un drain aspiratif est placé. Une plastie en “Y”permet de fermer la plaie en première intention. Un pansement compressif est réalisé.
Le chien est rendu à 72 heures après la chirurgie avec un traitement antiinflammatoire (méloxicam 0,1 mg/kg une fois par jour per os 7 jours), antibiotique (amoxicilline/acide clavulanique 20 mg/kg 2 fois par jour per os 10 jours) et antalgique (tramadol 3 mg/kg 3 fois par jour per os 7 jours).

Évolution

Un Staphylococcus pseudintermedius a été identifié par l’examen bactériologique, sensible à tous les antibiotiques testés. L’examen histopathologique confirme l’hypothèse de sinus dermoïde rompu avec la présence de remaniements secondaires marqués inflammatoires pyogranulomateux.

Le drain s’est bouché et a dû être retiré à 3 jours après la chirurgie. Les points cutanés distaux sont retirés pour permettre le drainage.
Une collection liquidienne est apparue, motivant la pose d’un drain de penrose, retiré 10 jours plus tard. L’antibiotique a été poursuivi pour un total de 20 jours de traitement.
Les propriétaires ont été contactés 6 mois après la chirurgie : le chien se porte très bien et ne présente ni signe de récidive locale, ni troubles nerveux.

Discussion

Sinus dermoïde : démarche diagnostique et traitement

Définition et classification du sinus dermoïde

Le sinus dermoïde a pour origine un défaut de séparation du tube neural de l’ectoderme cutané durant l’embryoge- nèse résultant en une ouverture au ni- veau cutané plus ou moins profonde, pouvant toucher les structures ner- veuses (ENCADRÉ 1).

Le sinus contient des follicules pileux et des glandes sébacées [1]. Comme chez ce chiot, le sinus peut être associé à des malformations vertébrales [2].
La présence d’une invagination cutanée sur la ligne dorsale est donc un signe d’appel pour chercher un sinus dermoïde.

Le Dobermann n’est pas une race à risque. Les races prédisposées sont les Rhodesian-ridgeback, Épagneul, Gol- den retriever, Yorkshire terrier et Saint bernard.
Le sinus est le plus souvent cervical chez le Rhodesian et plutôt en région médio- thoracique pour les autres races [3].

Symptômes cliniques

Le sinus dermoïde peut s’élargir secon- dairement à une infection, et évoluer en abcès, ce qui est le motif de consultation le plus fréquent [1].

Plus rarement, des déficits nerveux peuvent être objectivés. Dans ce cas il faut penser à un sinus touchant les structures médullaires (ENCADRÉ 1), à la présence de malformations vertébrales, à un spina-bifida occulte associées au sinus, ou à un myéloméningocœle.

L’imagerie est indispensable au diagnostic

Face à un animal présentant un abcès en lien avec invagination cutanée, une exploration lésionnelle en imagerie médicale est indispensable : échogra- phie, scanner voire IRM. Il n’y a pas de consensus sur la modalité d’imagerie à préférer [1].

La radiographie est limitée car elle ne permet d’objectiver qu’une tuméfaction des tissus mous et la présence de mal- formations vertébrales [1].

L’intérêt d’une fistulographie/myélogra- phie est discuté compte tenu du risque d’injecter le produit, ainsi que les souil- lures présentes dans la fistule, directe- ment au sein du canal médullaire [1].

Si la fistule est fermée, le produit de contraste peut mal diffuser et ne pas ré- véler l’étendue de la lésion [1].
Le scanner permet de bien délimiter le trajet fistuleux excepté dans sa zone la plus distale, ce qui rend difficile l’établis- sement du type en préopératoire [1,4], notamment lorsque le sinus se poursuit par une bande fibreuse peu visible au scanner.

L’IRM permet de mieux préciser l’enva- hissement méningé et médullaire quand c’est le cas.
Le diagnostic définitif repose sur l’exa- men histopathologique de la pièce d’exérèse chirurgicale [5].

Traitement et pronostic

Le traitement et le pronostic associés à un sinus dermoïde sont directement reliés au type de sinus. Le pronostic est généralement bon en l’absence d’at- teinte nerveuse, il est plus réservé, avec des risques de séquelles, dans le cas contraire [3].

Il y a peu de publications sur la prise en charge chirurgicale du sinus dermoïde et donc pas de consensus sur celle idéale à adopter.

L’étude de 2016 [4] présente des résultats postopératoires similaires à notre cas à savoir un drain laissé en place plusieurs jours, la formation d’un sérome suite au retrait du drain. Cela pourrait être dû à la région cervicale/thoracique crâniale où la peau est relativement lâche, créant ainsi de larges espaces morts lors de l’intervention.

Mémo

  • La présence d’un épi cutané sur la ligne dorsale de la colonne, cervical ou thoracolombaire, est un signe d’appel pour un sinus dermoïde voire un
  • spina-bifida occulte.
  • Le diagnostic passe idéalement par un scanner ou IRM. La fistulographie est déconseillée.
  • L’exérèse chirurgicale est le plus souvent recommandée pour le traitement définitif.

À lire…

  1. Jones S et coll. Computed Tomography for the Diagnosis and Characterization of Dermoid Sinuses in Two Dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2019 ; 55 : e55403.
  2. Barrios N et coll. Spinal dermoid sinus in a Dachshund with vertebral and thoracic limb malformations. BMC Veterinary Research. 2014 ; 10 : 54.
  3. Coates J. Paraparesis. In : Platt S, Olby N, eds, BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. Fourth edition. Gloucester : British Small Animal Veterinary Association ; 2014 : 297-327.
  4. Appelgrein et coll. Computed tomography findings and surgical outcomes of dermoid sinuses : a case series. Aust Vet J. 2016 ; 94 : 461-6.
  5. Blondel et coll. Type IV dermoid sinus, intramedullary dermoid cyst and spina bifida in a Cane Corso. J Small Anim Pract. 2020 ; 62 : 810-5.
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