Résection thoracoscopique d’un hémangiosarcome de l’auricule droite
La thoracoscopie apporte, dans le cas d’hémangiosarcome de l’auricule droite, deux avantages importants : la qualité de l’image obtenue et le grossissement.
Le tout permet un bilan d’extension lésionnelle de meilleure qualité que l’échographie, et la résection de la tumeur peut être pratiquée sans nécessité de recourir à une thoracotomie.
En cas de récidive de l’épanchement péricardique (Encadré 1), un traitement chirurgical doit être envisagé : la réalisation d’une fenêtre dans le péricarde évite la tamponnade en favorisant le drainage du liquide hémorragique vers la plèvre. Même lorsqu’on est confronté à une origine tumorale, la réalisation d’une péricardectomie peut permettre une rémission longue (400 jours en médiane pour les mésothéliomes, 660 jours pour les chémodectomes 1).
Cette intervention peut être réalisée par thoracotomie intercostale ou sternotomique, mais elle est de plus en plus pratiquée par thoracoscopie, afin de limiter la morbidité et la douleur post-opératoires 2,3.
Cas particulier des hémangiosarcomes
Ces tumeurs, quelle que soit leur localisation, sont associées à un pronostic défavorable.
Lorsqu’elles induisent un épanchement péricardique, elles sont le plus souvent situées sur l’auricule droite. La tumeur peut être de très petite taille, ce qui la rend très difficile à visualiser par examen échographique. L’examen cytologique du liquide d’épanchement est rarement diagnostique dans ce cas 1.
Le chirurgien peut donc se trouver confronté à la mise en évidence per-opératoire de cette lésion. Dans ce cas, la création d’une fenêtre péricardique de drainage est insuffisante et ne permet pas une survie longue, le saignement n’étant pas maîtrisé.
Un hémangiosarcome cardiaque peut être une tumeur primitive ou métastatique.
Un bilan d’extension à distance, en particulier en recherchant des lésions spléniques, doit être réalisé avant d’envisager un geste chirurgical.
La position de cette tumeur, le plus souvent à la pointe ou à la base de l’auricule, permet d’envisager une résection qui traite l’hémorragie sans altérer la fonction cardiaque.
Traitement chirurgical thoracoscopique
L’induction anesthésique doit prendre en compte le traitement de la douleur ; la ventilation doit être assurée de manière mécanique.
Le chien est placé en décubitus dorsal, le thorax est préparé de manière usuelle sur toute sa surface. Une conversion à une thoracotomie en urgence doit toujours être possible.
Un canal optique est mis en place dans le thorax en l’introduisant sous le processus xiphoïde en direction de l’hémithorax droit ; une insufflation à 5 mmHg facilite la visualisation en limitant l’extension pulmonaire.
Des canaux opérateurs sont placés entre les côtes, devant la sixième et la onzième côte à droite, devant la neuvième côte à gauche 4. Chaque point de pénétration reçoit un bloc anesthésique.
L’hémithorax droit est visité, le médiastin est visualisé, une pince à clips est introduite dans le canal opérateur droit antérieur afin d’occlure les vaisseaux médiastinaux avant section (Photo 1).
Après résection du médiastin, sur toute sa longueur visible, une brèche large est créée, permettant la visualisation complète de l’hémithorax gauche. L’optique est basculée du côté gauche afin de vérifier la position des canaux opérateurs.
Par cette voie, un large espace de travail est aménagé ventralement au péricarde, ce dernier pouvant alors être saisi par une pince et soulevé ; une brèche est aménagée grâce à des ciseaux de Metzenbaum introduits dans le canal postérieur droit (Photo 2).
La brèche péricardique est élargie aux ciseaux, de manière à retirer un lambeau de 5 cm de côté environ. Le péricarde est conservé pour examen histopathologique après avoir été sorti par l’un des canaux opérateurs.
Photo 1
Occlusion des vaisseaux médiastinaux par un endo-clip avant section.
Photo 2
Réalisation d’une brèche ventrale dans le péricarde.
Photo 3
Visualisation d’un caillot en partie antérieure de l’oreillette droite.
Photo 4
La tumeur est saisie avant d’être soulevée au-dessus de l’oreillette.
Encadre1
Photo 5
Mise en place de la pince Endo GIA® à la base de l’auricule.
Photo 6
Pièce d’exérèse après activation de la pince Endo GIA®.
Photo 7
Isolement de la tumeur dans un Endo-Catch®.
Réaliser une péricardioscopie
La possibilité de ne pas avoir visualisé une tumeur de l’auricule lors de l’examen échographique rend nécessaire la réalisation d’une péricardioscopie. La chirurgie mini-invasive permet d’obtenir des images de très bonne qualité de l’oreillette, et le grossissement de l’optique de voir des lésions de petite taille.
Le péricarde est saisi par son bord antérieur et soulevé en direction du sternum (Photo 3). Une canule d’aspiration peut être utilisée pour abaisser l’oreillette droite, afin d’améliorer la visualisation et d’assécher le champ chirurgical.
La tumeur est localisée par l’hématome qui, lui, est le plus souvent adhérent ; elle peut être saisie par un clamp introduit dans le canal antérieur.
Par traction ménagée, l’intégralité de l’auricule droite peut être soulevée afin de le dégager de l’oreillette (Photo 4).
La section de l’auricule doit être réalisée en même temps que la suture, afin de ne pas risquer d’hémorragie cataclysmique.
Les pinces Endo GIA® permettent d’agrafer en même temps les deux berges de section et sont particulièrement adaptées à ce geste (Photos 5 et 6).
Afin de ne pas essaimer de cellules tumorales dans la cavité thoracique ou sur les muscles intercostaux lors de la sortie de la masse, elle est placée dans un Endo-Catch® qui l’isole (Photo 7). Il s’agit d’un manchon étanche formant une poche escamotée dans un tube qui peut être introduit par un canal opérateur de 10 mm ; une fois dans le thorax, un mécanisme permet d’extérioriser la poche et d’y enfermer la pièce d’exérèse.
Un drain thoracique est mis en place, il sera retiré après 24 heures. Chacune des plaies est suturée de manière classique, aucune ne dépasse 1 cm.
Le traitement chirurgical des hémangiosarcomes cardiaques ne permet pas à ce jour d’établir un pronostic favorable. Il représente une alternative à l’euthanasie.
Le confort d’une intervention conduite par thoracoscopie permet dans la plupart des cas une sortie d’hospitalisation très rapide (48 heures). Le chien récupère en quelques jours un mode de vie normal.
La restriction d’exercice n’est nécessaire que durant 1 semaine.
La péricardioscopie peut donc être considérée comme un outil diagnostique intéressant dans l’exploration des épanchements péricardiques chez le Chien ; elle permet également la résection des tumeurs de l’auricule droite.