Syndrome Wobbler
En effet, la compression médullaire dans le cas d’un tel syndrome peut provenir d’une malformation osseuse, d’une protrusion discale ou d’une hypertrophie des tissus mous entourant la moelle (ligament jaune, ligament longitudinal dorsal, capsules des processus articulaires).
Les spondylomyélopathies cervicales peuvent atteindre n’importe quel chien à n’importe quel âge. Chez les chiens de grand format, le doberman est la race la plus représentée. Les dalmatiens et braques de Weimar sont aussi couramment atteints (Figure 1).
L’âge moyen de présentation est de 6 à 7 ans. Chez les chiens de taille géante le dogue allemand est le plus représenté devant les mastiffs, rottweilers et bouviers bernois (Figure 2).
Chez ces chiens, la moyenne d’âge lors de la survenue des premiers signes cliniques est entre 3 et 4 ans. La différence d’âge à la présentation entre les chiens de grand format et de format géant s’explique par une physiopathologie quelque peu différente. En effet, chez les races de très grand format, la principale composante de la maladie est la malformation vertébrale (présente depuis la naissance donc) qui comprime la moelle. Chez les chiens de races de grand format, même si des malformations vertébrales sont souvent présentes, la protrusion du disque dans le canal médullaire liée à l’instabilité cervicale est une part importante de l’affection : c’est pourquoi chez ces chiens on parle souvent de syndrome Wobbler – disque associé. Chez les chiens de races de grand format, l’espace le plus souvent incriminé est C6C7 suivi de près par C5C6. A elles deux, ces localisations représentent 90 % des chiens atteints de Wobbler. Chez les races de format géant, 80 % des lésions sont présentes en C6C7 (le plus fréquent), C5C6 et C4C5.
Figure 1 : De loin, le doberman est le chien de grande race le plus représenté.
Les dalmatiens et braque de Weimar sont aussi des races sensibles.
Figure 2 : De nombreuses races géantes ont été décrites avec un syndrome wobbler même si le dogue allemand est le plus représenté.
Figure 3 : Sur ce doberman atteint de wobbler, on note la malformation de C7 ainsi que la sténose canalaire en regard de C6-C7
Signes cliniques
Typiquement, les signes cliniques s’installent sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Le principal motif de consultation est une ataxie des membres postérieurs avec des déficits proprioceptifs. Les chiens ayant des lésions de la partie crâniale à moyenne des cervicales peuvent avoir une ataxie symétrique des 4 membres. Cependant dans la majorité des cas, l’ataxie des membres antérieurs est très modérée comparée à celle des membres postérieurs. Quinze p.100 des cas sont présentés tétraparétiques et seulement 5 à 10 % des chiens sont présentés pour de la douleur uniquement.
Diagnostic
Des moyens d’imagerie sont nécessaires pour poser le diagnostic de syndrome Wobbler. La radiographie présente un intérêt limité dans la mesure où le peu de modifications qu’elle peut mettre en évidence (forme de vertèbre anormale, rétrécissement d’un espace intervertébral ou sténose du canal vertébral) se retrouvent chez 20 à 25 % des chiens sains (Figure 3).
Figure 4 : Coupe sagittale d’un scanner de doberman de 6 ans avec un syndrome wobbler-disque associé.
La principale composante compressive est liée au disque (en gris clair sous la moelle).
Figure 5 : Coupe transversale du chien figure 10 montrant la protrusion du disque (en gris clair sous la moelle).
Figure 6 : Coupe transverse d’un myéloscanner de dogue allemand de 2 ans.
La compression est principalement latérale et provient d’une malformation des processus articulaires.
Figure 7 : Coupe longitudinale du chien en figure 6 montrant les compressions latérales à de multiples espaces.
Figure 8 : Coupe sagittale du chien en figure 6 montrant la compression dorsale de la moelle en C5C6 et C6C7 provenant d’une hypertrophie du ligament jaune ou des capsules articulaires.
Traditionnellement, la myélographie était la technique de choix mais sa précision à décrire les composantes du syndrome Wobbler et à localiser la lésion est aujourd’hui remise en question à la lumière des résultats de l’IRM.
Les avantages du myéloscanner sont une parfaite évaluation de la composante osseuse du syndrome Wobbler ainsi que la possibilité de juger de l’atrophie de la moelle qui est un facteur de mauvais pronostic. Son principal inconvénient est la nécessité de l’injection d’un produit de contraste (Figures 4 à 8).
Comme souvent en neurologie, l’IRM est la technique de choix, la moins invasive et permettant une évaluation précise du parenchyme médullaire.
Lors des examens en vue du diagnostic puis du traitement, il ne faut pas omettre que le doberman est sujet à l’hypothyroïdie et à la maladie de Von Willebrand. Il faudra donc écarter ces entités avant toute conclusion ou intervention. De même les races de format géant peuvent présenter des formes occultes de cardiomyopathie dilatée qu’il faudra investiguer.
Figure 9 : Distraction stabilisation d’un doberman atteint de wobbler en C6C7 à l’aide de vis et de ciment.
Figure 10 : Une cage en titane a été utilisée pour maintenir la distraction pendant le cimentage. Cette cage est remplie d’os spongieux provenant des humérus.
Traitement conservatif
Une étude récente a montré que 54 % des chiens traités conservativement s’améliorent contre 81 % des chiens traités chirurgicalement.
La base du traitement conservateur est un exercice limité : les chiens doivent être sortis en laisse (avec un harnais et non pas un collier). L’utilisation des corticoïdes (0,5 à 1 mg / kg par jour) diminue l’oedème vasogénique associé aux compressions médullaires chroniques. Si la douleur au cou est le principal motif de consultation, l’utilisation d’AINS est alors préférée. Corticoïdes et AINS ne peuvent pas être associés.
Traitement chirurgical
Peu de troubles en médecine vétérinaire ont autant de techniques différentes susceptibles d’être utilisées pour les traiter. La technique chirurgicale est à adapter à la cause de la compression médullaire (malformation osseuse, disque, ligaments) et à la préférence du chirurgien. Quelle que soit la technique employée, le taux de réussite est aux alentours de 80 %. Ces techniques chirurgicales se divisent principalement en deux groupes : les décompressions (corpectomie, hémilaminectomie ou laminectomie) et distraction-stabilisations (vis et ciment, broches et ciment, plaques verrouillées, plug de ciment, …) (figure 9 à 13).
Des prothèses de disque intervertébral sont à l’étude chez l’homme pour traiter le même type de condition et les premiers essais chez le chien sont encourageants.
Figure 11 : Reconstruction en 3D du scanner postopératoire du dogue allemand de la figure 6.
Une laminectomie dorsale continue a été réalisée entre C3 et C7. Entre C6 et C7, l’espace où la compression était la plus importante, des vis transarticulaires ont été mises en place.
Figure 12
Figure 13 : Radiographie postopératoire d’une stabilisation de deux espaces intervertébraux chez un dogue allemand de 3 ans à l’aide de deux plaques verrouillées SOP.
Complications
La mortalité associée à la chirurgie est faible (3 %).
La principale complication est « l’effet domino ». En effet, la fusion d’un espace intervertébral reporte les contraintes normalement soumises à ce disque sur les disques adjacents.
Ces disques sont alors sollicités de manière supraphysiologique et cela peut entraîner une protrusion de ces disques alors responsables d’une nouvelle compression. Cette complication arrive à hauteur de 20 % des cas.
La dégradation neurologique est fréquente après la chirurgie (70 % des cas après un abord dorsal et 42 % après un abord ventral). Dans les cas qui deviennent non ambulatoires après la chirurgie, la moyenne de récupération avant de pouvoir marcher sans assistance est de 2,5 mois.
Après stabilisation ventrale, quelle que soit la technique employée une greffe d’os spongieux est réalisée afin de permettre une fusion osseuse, seule garante d’une stabilité à long terme. Si cette fusion osseuse n’a pas lieu on peut alors assister à un échec des implants se traduisant par une perte de la distraction.
Pronostic
Quatre-vingt p.100 des chiens s’améliorent après la chirurgie. Pour l’instant, aucune technique n’a été montrée supérieure aux autres. Seule la fenestration des disques est déconseillée car associée à 67 % de mauvais résultats. Aucune des études sur un grand nombre de chiens n’a pu mettre en évidence des facteurs pronostiques (âge, durée des signes cliniques, présence de douleur, statut ambulatoire, localisation des lésions). Le taux de récidive global quelle que soit la technique employée est de 24 %.
Le syndrome Wobbler est donc une entité complexe qui regroupe plusieurs causes. Le traitement ne peut pas être généralisé et doit être adapté au cas par cas en fonction des résultats de l’imagerie en coupe.