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Traitement chirurgical

des affections cardiaques

Sommaire

La persistance du canal artériel, l’épanchement péricardique et la hernie phréno-péricardique sont les trois affections pour lesquelles un traitement chirurgical peut être aujourd’hui proposé dans de très bonnes conditions.

Auteur: Dr. S. Libermann. 2009.
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2009) 44: 692-695

Résumé

Les affections cardiaques relevant d’un traitement chirurgical sont peu nombreuses en médecine vétérinaire. La persistance du canal artériel et la hernie phréno-péricardique, pour les anomalies congénitales, ainsi que les épanchements péricardiques sont celles pour lesquelles les techniques chirurgicales sont bien décrites et permettent un taux de survie élevé.
La progression des méthodes d’anesthésie et d’analgésie permet de proposer une thoracotomie dans de bonnes conditions pour l’animal et de diminuer le taux de mortalité et de morbidité.

Objectifs pédagogiques

Connaître les indications, les critères pronostiques et les techniques de traitement chirurgical pour les trois interventions cardiaques les plus courantes (persistance du canal artériel, épanchement péricardique et hernie phréno-péricardique).

Un abord thoracique est nécessaire dans les deux premières affections. Par contre lors d’hernie phréno-péricardique l’incision consiste en une laparotomie xipho-ombilicale classique. 

La persistance du canal artériel

La non-occlusion du canal artériel dans les heures suivant la naissance conduit à la persistance d’un shunt entre l’aorte et le tronc pulmonaire, initialement gauche-droite, induisant dans les premiers mois de la vie une modification morphologique cardiaque.

Un dépistage précoce améliore le succès de l’intervention

Le recrutement ne doit concerner que les animaux dont les altérations valvulaires ou les dilatations cavitaires sont modérées et peuvent s’atténuer après ligature.
Cette affection est plus fréquente chez le Chien que chez le Chat (sa prévalence est de 0,47 % chez le Chien et de 0,02 % chez le Chat)[1].
L’anesthésie nécessite la mise en place d’une ventilation assistée ; un bloc intercostal (bupivacaïne 1 mL dilués dans 5 mL de liquide physiologique en injection traçante) est réalisé, de préférence avant l’incision.

Un abord chirurgical par thoracotomie intercostale

Celle-ci s’effectue au niveau du quatrième ou cinquième espace gauche.
Le muscle grand dorsal est conservé et récliné dorsalement, l’incision des muscles intercostaux et la mise en place d’un écarteur autostatique permettent d’exposer le médiastin en regard de la crosse aortique.
Le médiastin est incisé longitudinalement entre les nerfs vague et phrénique, en prenant soin de les protéger. La crosse aortique et le tronc pulmonaire sont bien visibles, le canal est parfois plus difficile à identifier s’il est noyé dans la graisse médiastinale.
En plaçant l’index sur l’aorte, il est alors possible de ressentir le thrill caractéristique des 

turbulences circulatoires en regard du shunt, ce qui aide à le localiser.
La plus grande difficulté de l’intervention réside dans la dissection du canal, afin de passer une ligature de part et d’autre.

 Deux techniques ont été décrites afin de limiter le risque de rupture[2]

  • L’approche standard consiste à disséquer alternativement les bords antérieur et postérieur du canal, jusqu’à ce que le passage d’un dissecteur angulé à 90° permette d’en faire le tour ;
  • L’approche de Jackson conçue pour éviter une dissection trop proche du canal : l’aorte est réclinée ventralement à l’aide de l’index, ce qui permet de passer les ligatures derrière elle plutôt que derrière le canal.

Cette technique est moins utilisée, les ligatures emprisonnant une plus grande quantité de tissu limitant la qualité de l’occlusion après serrage.
La zone la plus fragile se situe le plus souvent à l’insertion antérieure du canal, sur le tronc pulmonaire. Quelle que soit la technique utilisée, il est donc préférable de rester proche de l’aorte et loin du tronc pulmonaire durant toute la phase de dissection (photo1).
Deux brins de fil de suture irrésorbable sont passés à l’aide du dissecteur, la ligature proche de l’aorte étant réalisée en premier (photo 2).
Lorsque la longueur du shunt est insuffisante pour permettre une dissection sans risque, la pose d’un clip vasculaire en titane permet de s’affranchir de la dissection du compartiment médial. Ce clip doit être de grande taille (12 mm) et être lisse ; il est positionné puis fermé sur le vaisseau à l’aide d’un applicateur
(photo 3).

Le thorax est refermé de manière usuelle après mise en place d’un drain thoracique et la douleur post-opératoire doit être traitée afin de limiter une hypo-ventilation (un chien qui a mal limite son volume inspiratoire).

Une échographie post-opératoire et des radiographies lors de mise en place de clips permettent de confirmer l’occlusion complète (photo 4).

Les complications à distance sont rares, ce qui permet dans un grand nombre de cas d’envisager une guérison (92 % de survie à 1 an et 87 % à 2 ans [3]).

photo 1
Photo 1. Dissection et passage d’une ligature autour du canal artériel.
 
photo 2
Photo 2. Ligature double du canal artériel.
 
photo 3
Photo 3. Pose d’un clip vasculaire en titane sur un canal artériel de chat.
 
photo 4
Photo 4. Contrôle radiographique du positionnement des clips vasculaires.

Les épanchements péricardiques

Les signes cliniques d’une tamponnade sont liés à la restriction des mouvements cardiaques. Cela concerne en premier lieu le cœur droit, plus sensible à l’augmentation de pression dans le péricarde en raison de la finesse de sa paroi. Une distension jugulaire, associée à une tachycardie, un assourdissement des bruits cardiaques, une ascite et une hépatomégalie sont les plus fréquents [4].

Un traitement médical en première intention

Le traitement des épanchements péri-cardiques doit être médical avant d’être chirurgical : la ponction de la plus grande quantité possible de liquide permet de supprimer la tamponnade, elle répond au besoin urgent de redonner une amplitude normale aux mouvements du myocarde.

Les indications chirurgicales concernent surtout les récidives d’épanchements idiopathiques. Dans ce cas, une nouvelle ponction est peu indiquée en raison du risque d’évolution vers une fibrose du péricarde qui altère le pronostic post-opératoire. La gestion chirurgicale permet alors d’obtenir une survie de 72 % à 18 mois [4,5].

La chirurgie : ultime recours lors de néoplasie

Une péricardectomie peut également être envisagée lorsqu’une origine tumorale a été suspectée, dans un but palliatif, pour certaines tumeurs d’évolution lente (chémodectomes : survie moyenne de 129 jours après traitement médical contre 661 jours après péricardectomie ; mésothéliomes : survie moyenne postopératoire de 400 jours) [4,5].
L’anesthésie est envisagée quelques jours après ponction péricardique, afin d’intervenir sur un animal présentant une fonction cardiaque normalisée.

Les hémangiosarcomes de l’oreillette se développent préférentiellement à droite, ce qui impose de pourvoir visualiser le cœur droit dans son intégralité. Une thoracotomie au cinquième espace droit est donc le plus fréquemment utilisée pour aborder le sac péricardique. Les précautions anesthésiques et analgésiques sont identiques à celles décrites pour le traitement d’un canal artériel.

Le nerf phrénique est repéré et protégé, une incision longitudinale du sac est réalisée ventralement au nerf sur toute sa longueur. La section est ensuite poursuivie du côté gauche, de manière à retirer la plus grande quantité de sac possible et à extraire la coupole ventrale en une seule partie (photo 5).

photo 5
Photo 5. Solement et ligature du péricarde.
 

Il peut être plus confortable d’opérer l’animal en décubitus dorsal : la position du cœur dans le sac péricardique dégage alors la zone ventrale du sac et facilite sa dissection. La plaie de thoracotomie peut être de petite taille et proche de la jonction chondro-costale, ce qui permet de limiter la douleur et la morbidité post-opératoires.
Cette intervention est de plus en plus réalisée sans thoracotomie, par thoracoscopie. La vidéo-chirurgie est bien adaptée à la réalisation d’une fenêtre péricardique permettant le drainage thoracique du liquide d’épanchement. Dans ce cas, la résection n’a pas besoin, comme en chirurgie conventionnelle, d’être subtotale, l’ablation d’une fenêtre de 5 cm suffisant [6,7] (photo 6).

La récupération clinique est le plus souvent rapide ; un drain thoracique est mis en place et laissé entre 6 et 48 heures, en fonction de sa production. 

photo 6
Photo 6. Résection d’une fenêtre péricardique en thoracoscopie.

Les hernies phréno-péricardiques

Il s’agit de l’absence de fusion, durant la vie embryonnaire, des deux feuillets diaphragmatiques (agénésie du septum transverse). Une communication, souvent de grande taille entre l’abdomen et le sac péricardique, en est la conséquence.

Des modifications anatomiques variables

Le passage du foie, le plus souvent, mais également d’anses intestinales et de l’estomac dans le sac génère une restriction de la mobilité cardiaque. Cette affection peut parfois être bien tolérée par l’animal et ne pas nécessiter de traitement chirurgical [8]. Elle peut être associée à des anomalies morphologiques cardiaques ainsi qu’à des malformations sternales.

Des radiographies thoraciques et une échographie associant un abord intercostal et un abord abdominal sont des examens qui doivent être systématiquement réalisés en cas de suspicion.

photo 7
Photo 7. Visualisation d’une hernie phréno-péricardique.
 

Lorsqu’une dysfonction cardiaque et une insuffisance respiratoire sont mises en évidence ou en cas de souffrance hépatique, la hernie peut être refermée par un abord abdominal. Une laparotomie xipho-ombilicale classique permet de visualiser facilement l’ouverture diaphragmatique (photo 7).

photo 8
Photo 8. Fermeture d’une hernie phréno-péricardique.
 

Les organes herniés sont libérés des adhérences avec le sac péricardique et avec les bords du diaphragme, puis ils sont replacés dans la cavité abdominale. Les berges médiales des deux hémicoupoles diaphragmatiques sont ravivées et suturées en utilisant un fil résorbable ou non (photo 8).

La reconstruction du vide pleural n’est que rarement nécessaire : lorsque le péricarde n’est pas incisé, cette intervention reste entièrement extra-thoracique. Néanmoins, il est conseillé de vider le sac péricardique de l’air résiduel après suture.
La récupération est généralement rapide ; les complications et les récidives sont très rares si l’animal a survécu à l’intervention. Les taux de survie publiés sont de 86 % [8].

Les trois interventions présentées sont parfaitement décrites et codifiées. Elles peuvent être proposées dès que l’indication est établie, avec de très fortes chances de guérison. L’avenir de la chirurgie cardiaque vétérinaire permettra sans doute de proposer la dilatation de sténoses, une plastie ou la pose de valves prothétiques. Outre la barrière financière, ces gestes nécessitent un savoir-faire et une technicité beaucoup plus difficile à acquérir.

Points forts

  • Persistance du canal artériel

– La précocité du dépistage est un élément important dans le succès de l’intervention chirurgicale ;
– L’approche standard est une thoracotomie au 4e espace gauche. Le canal artériel est disséqué afin de le ligaturer ;
– Les complications à distance sont rares, ce qui permet dans un grand nombre de cas d’envisager une guérison (92 % de survie à 1 an et 87 % à 2 ans [3]).

  • Epanchement péricardique

– Les signes cliniques d’une tamponnade sont liés à la restriction des mouvements cardiaques. Cela concerne en premier lieu le cœur droit ;
– Le traitement des épanchements péricardiques doit être médical avant d’être chirurgical ; une intervention est nécessaire en cas de récidive ;
– La péricardectomie est indiquée dans les récidives d’épanchement idiopathique, mais elle peut être envisagée lorsqu’une origine tumorale a été suspectée, dans un but palliatif.

  • Hernie phréno-péricardique

– Il s’agit de l’absence de fusion, durant la vie embryonnaire, des deux feuillets diaphragmatiques ;
– Cette affection peut parfois être bien tolérée par l’animal et ne pas nécessiter de traitement chirurgical ;
– Une laparotomie xipho-ombilicale classique permet de visualiser facilement l’ouverture diaphragmatique.

À lire…

  1. Jones CL et Buchanan JW (1981). Patent ductus arteriosus : anatomy and surgery in a cat. J Am Vet Med Assoc 179 : 364-9.
  2. Stanley BJ et coll (2003). Comparison of the incidence of residual shunting between two surgical techniques used for ligation of a ductus arteriosus. Vet Surg 32 : 231-7.
  3. Bureau S et coll (2005). Evaluation of survival and prognostic indicators for surgical treatment of left to right patent ductus arteriosus in dogs : 52 cases (1995-2003). J Am Vet Med Assoc 227 : 1794-9.
  4. Shaw SP et Rush JE (2007). Canine pericardial effusion : Diagnosis, treatment and prognosis. Comp Cont Educ Pract 29 : 405-11.
  5. Stafford Johnson M et Coll (2004). Retrospective study of clinical fi ndings, treatment and outcome in 143 dogs with pericardial effusion. J Small Anim Pract 45 : 546-52.
  6. Dupre GP et coll (2001). Thoracoscopic pericardectomy performed without pulmonary exclusion in 9 dogs. Vet Surg 30 : 21-7.
  7. Jackson J et coll (1999). Thoracoscopic partial pericardectomy in 13 dogs. J Vet Intern Med 13 : 529-33.
  8. Reimer SB et Coll. (2004). Long-term outcome of cat trated conservatively or surgically for peritoneopericardial diaphragmatic hernia : 66
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