Démarche clinique et diagnostique du syndrome de la queue de cheval
Introduction
La queue de cheval représente la portion la plus caudale du système nerveux intracanalaire. Une compression ou une lésion de cette queue de cheval entraîne un ensemble de signes cliniques (définissant un syndrome), identiques, quelle que soit la nature de la lésion. C’est cet ensemble de signes cliniques que l’ont regroupe sous l’appellation “syndrome de la queue de cheval”.
Même si une atteinte isolée des derniers segments spinaux peut donner un tableau clinique identique, quelle que soit la nature de la lésion, la définition du syndrome de la queue de cheval retenue ici concerne uniquement une lésion des nerfs périphériques intracanalaires.
Aussi, le “syndrome de la queue de cheval” doit être distinguée d’autres affections neurologiques ou orthopédiques, qui peuvent s’exprimer de manière assez similaire.
Après de brefs rappels de définitions [Encadré Définitions], les signes cliniques et l’examen neurologique sont détaillés, puis les différentes affections pouvant mimer un syndrome de la queue de cheval.
Nous nous limitions ici aux éléments de reconnaissance clinique et du diagnostic différentiel.
Rappels anatomiques et définitions
Définition et anatomie de la région lombosacrée
La région lombosacrée (ou jonction lombosacrée, Figure 1) peut être définie comme un ensemble constitué par la septième vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée, accompagné des éléments connectifs entre ces deux structures osseuses : les processus articulaires L7-S1, les foramens intervertébraux L7-S1, le disque intervertébral, les ligaments longitudinaux dorsaux et ventraux, et le ligament inter-arc (ligament « jaune ») [2,9].
À l’intérieur du canal vertébral ménagé par ces différentes structures, se trouve la queue de cheval, entourée par du tissu adipeux. La jonction lombosacrée est une région particulièrement sensible aux différentes affections vertébrales [10].
Figure 1
Représentation schématique de la jonction lombosacrée (A), et comparaison avec une coupe sagittale d’une pièce anatomique de la même région (B). QCV : queue de cheval, LJ : ligament jaune, LLD : ligament longitudinal dorsal, LLV : ligament longitudinal ventral, DIV : disque intervertébral (Schéma : Modifié d’après 11, Photographie : Pr. Degueurce, service d’anatomie ENVA)
Définition et anatomie de la queue de cheval
Initialement lors de l’embryogenèse, l’organisation entre les segments médullaires, les nerfs rachidiens, et les corps vertébraux correspondants est métamérique. Cependant, du fait d’un décalage temporel entre la croissance des vertèbres (plus rapide), et celle du système nerveux central (plus lente, croissance allométrique), il se crée un décalage spatial entre les segments médullaires et les corps vertébraux. Malgré ce décalage, les nerfs spinaux émergent tout de même par les foramens intervertébraux qui leur sont alloués (i.e. caudalement à leur vertèbre correspondante), en cheminant le long des derniers segments médullaires plus caudaux, à l’intérieur du canal vertébral (Photo 1). Les derniers segments médullaires (constituant le cône médullaire), longés par les nerfs caudalement au segment L7 évoquent la forme de la queue d’un cheval [4]. La queue de cheval (constituée d’un regroupement de nerfs rachidiens) fait donc partie par définition du système nerveux périphérique (intracanalaire) [3].
Ainsi, chez la plupart des chiens, les derniers segments médullaires (segment sacraux et caudaux) se situent en regard des corps vertébraux L5 ou L6 selon les auteurs [4, 6]. Cela peut varier en fonction du format et de l’espèce de l’animal. Chez les chiens de petite taille et chez le chat, ce décalage sera moins important (Figure 2).
Figure 2
Relation et correspondance entre les corps vertébraux, les segments médullaires et les nerfs de la queue de cheval, chez le chien (A), et chez le chat (B).Parent, J. (2010).
Clinical approach and lesion localization in patients with spinal diseases. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 40(5), 733–753
La queue de cheval est moins sensible aux phénomènes compressifs que la moelle épinière, du fait d’un large espace épidural à cet endroit [11]. En outre, le degré de compression n’est pas corrélé à l’intensité des signes cliniques [8].
La figure 3 illustre les différents éléments composant la queue de cheval [9]. Les différentes fonctions des nerfs de la queue de cheval sont synthétisées dans le tableau 1 [3].
Figure 3
Illustration à l’aide d’une image radiographique du trajet intra et extra canalaire des nerfs de la queue de cheval.
Chaque segment médullaire et son nerf correspondant sont légendés d’un même numéro et d’une même couleur.
Fe : fémoral, Gl : glutéal, Ob : obturateur, Sc : sciatique, Pu : pudendal (=N. honteux), Pe : pelvien, Sa : sacré, Co : coccygeal (= caudal), LST : Plexus lombosacré (9)
Clinique
- Les signes cliniques du syndrome de la queue de cheval peuvent être présents en totalité ou en partie, en fonction des différents éléments atteints [7].
- Ces signes cliniques sont de nature variable, selon les éléments touchés.
- Les fonctions des nerfs de la queue de cheval sont synthétisés dans le Tableau 1.
Les signes d’appel et l’anamnèse
- Les principaux signes observés par le propriétaires sont, en général, des difficultés locomotrices, des refus de se déplacer et/ou de sauter, et des difficultés au relever. Une incapacité à se mettre en position pour uriner ou faire des selles est fréquente.
- Des boiteries, parfois seul signe d’appel, peuvent également être rapportées.
- Des troubles de la continence urinaire et / ou fécale peuvent aussi être observés.
- Il s’agit souvent de signes cliniques qui évoluent de façon progressive en cas de maladies chroniques. Toutefois, ils peuvent apparaître brutalement, dans le cas d’un traumatisme, par exemple.
L’examen clinique général
- L’examen clinique général est à réaliser systématique.
- Lors de suspicion d’un syndrome de la queue de cheval, certains points sont à considérer
- Un toucher rectal doit être pratiqué car il permet une palpation de la portion extra-canalaire proximale des nerfs sciatiques.
- La température rectale est prise de manière systématique.
- La palpation de la prostate est indispensable, notamment en cas de suspicion de spondylodiscite.
- Les nœuds lymphatiques régionaux sont palpés, en particulier si l’on envisage une atteinte tumorale.
L’examen neurologique
Les déficits moteurs / proprioceptifs
L’examen à distance
- Observer la démarche de l’animal est une priorité lors de l’examen neurologique. Une plantigradie et/ou une paraparésie (réduction de l’amplitude des mouvements) peuvent être notées en cas d’atteinte des nerfs sciatiques (L6, L7, S1 +/- S2), et plus particulièrement du nerf tibial (responsable de l’extension du tarse).
Une boiterie peut aussi constituer l’unique signe d’appel, avec ou sans appui sur la face dorsale de l’extrémité du membre.
- En cas de troubles chroniques, les masses musculaires sont en général amyotrophiées, surtout sur la face caudale de la cuisse et la partie distale du membre (myotomes sciatiques). La queue peut-être portée basse, peu mobile, voir flasque.
L’examen rapproché
- Des déficits des réactions posturales peuvent être mis en évidence lors de l’examen rapproché, même si l’on n’observe généralement pas d’ataxie. Il n’est pas rare d’observer une usure anormale des griffes sur un ou sur les deux membres penvien(s).
- L’examen des réflexes spinaux peut révéler une hypo/aréflexie sciatique (réflexe de flexion). Le réflexe fémoropatellaire est en revanche normal ou peut apparaître augmenté (“pseudo MNC”), en raison de l’hyporeflexie sciatique homolatérale [2].
L’hyperesthésie
Les manifestations de douleur dans la région lombo-sacrée sont fréquentes car la dure-mère (enveloppant les nerfs de la queue de cheval) ou le périoste des vertèbres sont des éléments finement innervés. Ainsi, l’hyperesthésie à la palpation/pression et à l’extension de la jonction lombosacrée (Photos 1A et 1B) est souvent mise en évidence dans un syndrome de la queue de cheval, notamment en cas de sténose dégénérative (entre 70% et 100% des cas selon les études [9]).
Photo 1A Mise en évidence d'une douleur à la palpation/pression de la jonction lombo-sacrée
Photo Service Neurologie, ENV Alfort
Photo 1B Mise en évidence d'une douleur à la palpation/pression de la jonction lombo-sacrée
Une douleur au relever de la queue peut également être remarquée (Photo 2). Accompagnée d’une boiterie d’un membre, cette hyperesthésie constitue ce que l’on appelle une “signature radiculaire”.
Photo 2 Mise en évidence d’une douleur au relever de la queue
Toutefois, la douleur lombo-sacrée est un élément peu spécifique. Distinguer une douleur lombo-sacrée pure, d’une douleur en relation avec une affection orthopédique est donc essentiel (par exemple une douleur des hanches, une spondylose lombaire). Il est donc conseillé de mettre l’animal en décubitus latéral ou de soulever l’arrière-main au moment des manipulations, afin de soulager la pression sur les différentes articulations et de solliciter plus particulièrement la jonction lombosacrée seule (Photo 3).
Photo 3 Extension et palpation/pression de la jonction lombo-sacrée
Une irritation ou un traumatisme des ganglions et/ou des racines sensitives peuvent être à l’origine des picotements ou de fourmillements dans la région de la queue de cheval [2].
Les déficits sensitifs
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Les dermatomes doivent être testés systématiquement. Dans le cadre d’un syndrome de la queue de cheval, il est possible d’observer une hypoesthésie des dermatomes issus du nerfs sciatique.
Ainsi, en cas de lésion des nerfs de la queue de cheval, une hypoesthésie de la face dorsale de l’extrémité du membre (nerffibulaire, racines L6-L7), de la face plantaire (nerf tibial, racines L7-S1 +/- S2), voire des deux peut-être mise en évidence [5].
- La sensibilité du pourtour de l’anus et des la région périnéale peut être diminuée [1].
Une hypoesthésie ou une anesthésie de la queue peuvent être remarquées.
Les troubles de la continence
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Il convient d’évaluer le tonus du sphincter anal, et le réflexe périnéal, diminués en cas d’atteinte des nerfs honteux (S1, S2, S3).
Une incontinence fécale, par hypotonie sphinctérienne peut également être observée en cas de syndrome de la queue de cheval.
- La continence urinaire doit aussi être évaluée, et en cas d’atteinte des nerfs pelviens (S1, S2, S3), une hypo/atonie du muscle détrusor et une hypo/atonie du sphincter utéral externe (strié) peuvent être observées. La vessie est alors volumineuse et flasque, elle se vidange aisément par taxis externe ou à la faveur d’une pression ou d’un effort abdominale [2].
Les affections pouvant mimer un syndrome de la queue de cheval
Les affections orthopédiques
- Dans le cadre d’une suspicion de syndrome de la queue de cheval, il est primordial de réaliser un examen orthopédique approfondi. En effet, certaines maladies de l’appareil musculo-squelettique peuvent se manifester par des signes cliniques proches.
Ainsi, il convient d’évaluer la stabilité des grassets, afin de rechercher une éventuelle rupture bilatérale du ligament croisé crânial.
En cas de plantigradie, il est nécessaire d’examiner les articulations des tarses ainsi que leurs systèmes tendineux.
- D’autres affections orthopédiques peuvent aussi être une source de confusion, car une douleur dans la région lombo-sacrée peut-être présente (ce qui, pour rappel, constitue parfois le seul signe d’appel d’un syndrome de queue de cheval). C’est le cas pour une spondylose vertébrale pure, ou pour une affection de l’articulation L7-S1, sans atteinte de la queue de cheval (ostéochondrite diséquante lombo-sacrée par exemple).
Les myélopathies des derniers segments spinaux
Cliniquement, il est très difficile de faire la distinction entre une myélopathie des derniers segments spinaux (L7-Cd), et un syndrome de la queue de cheval.
Dans le premier cas, ce sont les corps cellulaires des motoneurones périphériques (situés dans la substance grise de la moelle épinière) ou les axones des motoneurones centraux (situés dans la substance blanche) qui sont lésés, tandis que dans le cas d’un syndrome de la queue de cheval, ce sont les axones des nerfs spinaux cheminant dans le canal vertébral.
- En cas de myélopathie avec atteinte de la substance blanche, une ataxie proprioceptive est souvent observée, ce qui n’est pas le cas dans un syndrome de la queue de cheval.
- En cas de myélopathie des derniers segments spinaux, des signes cliniques compatibles avec une atteinte des segments spinaux fémoraux (L4-L5) peuvent être notés, ce qui n’entre pas dans la définition d’un syndrome de le queue de cheval.
Les signes cliniques d’une atteinte fémorale sont un défaut d’extension du genou (animal marchant “accroupi”), une hypo/aréflexie fémorale, et une diminution de la sensibilité de la face interne de la cuisse [5].
- En cas d’atteinte des segments spinaux fémoraux et/ou sciatiques seuls, on devrait théoriquement observer une parésie/paralysie tonique de la queue (lésion de type “MNC de la queue”), car les motoneurones périphériques des muscles caudraux sont épargnés.
Les polyneuropathies
- Certaines polyneuropathies motrices (d’origine métabolique, dégénérative ou paranéoplasique par exemple) peuvent commencer par une atteinte des membres pelviens uniquement. En effet, les nerfs sciatiques sont parmi les nerfs les plus longs de l’organisme, ainsi, une lésion de ces derniers se manifeste plus précocement sur le plan clinique.
L’animal ne présente, en général, pas de douleur lors de l’examen clinique.
Par ailleurs, ces maladies ne se manifestent pas par de l’incontinence urinaire ou fécale.
- Les signes d’atteinte des nerfs périphériques autres que ceux des membres sont fréquents. Ainsi, un mégaœsophage (à l’origine de régurgitations), une paralysie laryngée (à l’origine d’un stridor ou d’un bruit de cornage) sont souvent présents, ce qui n’est pas le cas pour un syndrome de la queue de cheval.
- De plus, l’examen neurologique doit comporter une évaluation des membres thoraciques, afin de chercher d’éventuels déficits, dont la présence permet d’écarter un syndrome de la queue de cheval, tout au moins isolé [2, 7].
Les autres causes de douleur localisées
Des affections isolées de la prostate (sans discospondylite associée), de l’anus et de la région péri-anale, de la vve ou des testicules peuvent aussi être à l’origine d’une douleur focale dans cette région anatomique.
Conclusion
- Le syndrome de la queue de cheval n’est pas spécifique d’une maladie de la queue de cheval en particulier, mais témoigne d’une lésion anatomique commune. Il peut donc être confondu avec d’autres maladies : des affections orthopédiques, des myélopathies des derniers segments spinaux et des polyneuropathies.
- Au delà des éléments cliniques issus de l’examen neurologique, la preuve de l’implication de la queue de cheval au plan anatomique doit parfois être apportée.
- Enfin les causes d’affection de la queue de cheval peuvent être multiples.