Cette seconde partie décrit le traitement concernant la cicatrisation osseuse des doigts. L’accident a entraîné une fracture comminutive des doigts III, IV et V du membre postérieur droit dans le tiers proximal de la diaphyse. Le jour suivant l’accident, les fractures ont été réparées par un essai de brochage de Dowel. Deux semaines plus tard, le chien nous a été référé.
Un bilan lésionnel
À son arrivée, le chien ne pose pas son membre, la patte n’est pas bandée et l’extrémité des doigts est instable.
La plaie dorsale sur le tarse suppure et permet de voir les métatarses ainsi que le bout des broches posées.
Des radiographies de face et de profil du tarse sont alors prises : on y voit que la broche dans le doigt III n’est pas introduite dans le fragment proximal et transperce le fragment distal pour ressortir dans les muscles de la face plantaire.
Les broches dans les doigts IV et V se situent dans le foyer de fracture et ne pénètrent pas jusqu’au fragment proximal.
Le diamètre des broches est environ de 20 à 30% celui du canal médullaire.
Accessoirement, on note une ancienne luxation de l’os central du tarse (images 1 à 3)
Photo 1
Vue de face du tarse droit le jour de sa présentation. Les broches n’apportent pas une stabilité suffisante. On note la fracture des doigts et la luxation anciene de l’os central du tarse.
Photo 2
Sur la vue de profil, on note que la broche dans le doigt III a transpercé l’os.
photo 3
Vue de la plaie le jour de la présentation après nettoyage et pose du fixateur externe.
La gestion de cette plaie est décrite dans un autre article.
À ce stade, la gestion de la cicatrisation osseuse se dessine et on sait qu’on va devoir faire face à 1) l’infection des tissus, 2) le défaut de vascularisation avec une union pour le moins retardée voire une non-union.
Déroulement des soins
Photo 4 - J+0
Vue de face le jour de la pose du fixateur externe. Pour s’adapter à l’anatomie des doigts, des hémibroches ont été placées distalement. Le fixateur externe est donc un type II modifié.
Une première chirurgie a été entreprise.
Dans un premier temps, les broches préalablement mises en place sont retirées.
Une culture est réalisée et compte tenu de la nature septique et de la plaie ouverte, un fixateur externe a été mis en place.
Des broches à filetage positif ont été utilisées.
Trois broches ont été placées dans le calcanéum, l’os central du tarse et la partie proximale des métatarses.
En raison du fait que les métatarses ne sont pas dans le même plan en partie distale, deux hémibroches filetées ont été placées de chaque côté dans les doigts II et III puis IV et V.
Photo 5 - J+0
Vue de profil montrant la triangulation réalisée en médiale du fait que les broches ne soient pas toutes coplanaires.
Les broches n’étant pas parfaitement coplanaires en face médiale, une triangulation a été utilisée pour joindre les broches entre elles et réaliser un fixateur de type II modifié (images 4 et 5).
Le soin du fixateur est réalisé tous les deux jours dans un premier temps puis tous les 4 jours au bout de 15 jours.
photo 6 - J+30
Premier contrôle radiographique, le chien utilise très bien son membre avec le fixateur externe.
Aucun suintement n’a été noté jusqu’à quelques jours avant la radiographie.
En effet, depuis 3 jours, la broche latérale la plus distale produit du liquide sérohémorragique. Les vues radiographiques orthogonales montrent une lyse autour de cette broche au niveau du doigt V.
Pour cette même broche, on note unelégère réaction périostée au niveau du doigt IV mais pas de lyse : la broche est donc laissée en place.
Photo 7 - J+45
Deuxième contrôle radiographique, le chien utilise toujours très bien son membre et la broche la plus distale ne suinte plus.
En revanche, les esquilles osseuses visibles sont toujours très pointues et aucune activité osseuse n’est visible.
À ce stade, on est face à une union retardée.
Une greffe osseuse aurait pu être réalisée. Néanmoins, à ce moment, la plaie cutanée était encore ouverte sous la forme d’un tissu de granulation sain et à cette date une greffe de peau a été réalisée.
Afin de ne pas perturber la vascularisation déjà fragile, la greffe osseuse a donc été retardée
Photo 8 - J+60
Sur les radiographies, on commence à voir des signes discrets d’activité osseuse. On note à quelques endroits la formation de cals ossifiés (flèches)
Photo 9
Présentation des compresses de collagène après imbibition par le BMP-2.
La greffe cutanée a bien tenu. On prend donc la décision de réaliser une greffe osseuse. Afin de préserver la peau encore fragile, une technique minimalement invasive est choisie.
La greffe est remplacée par le placement de compresse de collagène imbibée de BMP-2, un ostéoinducteur puissant
Photo 10
La cannule d’arthroscopie est insérée distalement à la greffe de peau jusqu’au site de fracture.
On se sert des canules d’athroscopie que l’on va insérer dans une zone distale à la greffe cutanée et faire glisser le long des métatarses jusqu’au site de fracture
Photo 11
La compresse de collagène est insérée dans la canule
On insère l’éponge de collagène imbibée de BMP-2
Photo 12
La compresse est ensuite poussée jusqu’au site de fracture à l’aide d’un mandrin
on pousse ensuite l’éponge de collagène imbibée de BMP-2 jusque sur la zone de fracture
Photo 13
La chirurgie n’a nécessité que les deux points de suture les plus distaux. Les autres points sont ceux de la greffe posée deux semaines avant.
On voit sur l’image postop le caractère peu invasif de l’intervention avec seulement deux incisions de 4mm fermé chacune avec un point de suture.
Durant la même intervention, le fixateur externe a été dynamisé afin d’augmenter légèrement les contraintes sur le site de fracture et stimuler la cicatrisation osseuse.
La broche dans le calcaneus a été enlevée car une lyse osseuse était visible autour d’elle
Photo 14
Le fixateur a été converti en type I afin de stimuler la cicatrisation osseuse.
Photo 15
On note la production osseuse sur la face latérale du doigt V.
Photo 16
Dorsalement on voit la production osseuse induite par le BMP2
À propos du brochage de Dowel
La technique tentée le jour après l’accident de ce chien a été baptisée le brochage de Dowel1,2.
Cette technique s’applique aux fractures des métatarses et des métacarpes chez le chien et le chat. Elle a même été décrite pour aider lors des fractures du radius.
Cette technique consiste à insérer la broche par le trait de fracture dans le fragment le plus long sans traverser l’épiphyse, de couper ensuite la broche À quelques mm du trait de fracture et insérer la partie émergente de la broche dans l’autre fragment de l’os en jouant sur l’élasticité des tissus.
L’avantage est d’éliminer le risque de traumatisme des articulations adjacentes à l’os.
Tout comme les embrochages centromédullaires seuls, la taille des broches doit être de 70 à 80 % celle du canal médullaire.
Au-delà, la taille des broches pourrait fracturer l’os, créer un stress protection et gêner la vascularisation endostée.
Trop petites, comme dans notre cas, elles sont mécaniquement instables et peuvent se plier.
La protéine morphogénétique osseuse 2 recombinée humaine (rhBMP-2) est l’un des facteurs ostéogéniques les plus puissants que l’on connaisse3.
Ce facteur a démontré ses capacités à entraîner la formation osseuse quel que soit son site d’administration, aussi bien contre l’os qu’au milieu d’un muscle.
Il est utilisé pour les fractures osseuses avec un espace de taille critique ou les non-unions4.
Une formulation vétérinaire est commercialisée depuis l’an dernier.
Les complications de son utilisation chez le chien et le chat ne sont pas encore toutes connues.
Néanmoins de la douleur au site d’injection, des démangeaisons, une tuméfaction et le développement exagéré d’os ont été décrits.
Le fixateur externe a été enlevé il y a maintenant plus de deux mois.
Le chien a repris un exercice normal.
Il n’y a aucune boiterie visible selon les propriétaires.
La gestion d’un tel cas n’est possible qu’avec un investissement total du propriétaire.
Il est très important de le prévenir dès le début du traitement de la durée de celui-ci ainsi que de lui détailler précisément les différentes étapes et leurs complications associées.
Mais même si la gestion de tels cas est longue et parfois pénible, elle permet de sauver une patte qui était considérée comme perdue et est associée avec une très grande satisfaction du client.