Ovariectomie par laparoscopie

  • La chirurgie mini-invasive est en complète expansion en chirurgie vétérinaire : grâce au développement de l’équipement et des instruments, de nombreuses interventions chirurgicales sont réalisables en limitant la taille des incisions.

Auteurs : Drs. S. Libermann* et E. Monnet° 13-12-2010
E-mail : slibermann@chvcordeliers.com
Cet article a été publié dans : PratiqueVet (2010) 45 : p 562-565


Objectifs pédagogiques

Connaître l’intérêt et les étapes de la réalisation d’une ovariectomie par laparoscopie.

Crédit de formation continue

La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC.

* Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29-35 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
° College of Veterinary Medicine Colorado State University, Fort Collins, Colorado, Etats-Unis


Ovariectomie par laparoscopie

L’ovariectomie est une des chirurgies les plus simples à réaliser par laparoscopie chez la chienne et la chatte ; elle permet un réveil plus confortable en limitant la douleur post-opératoire 1-2. La taille minimale des plaies chirurgicales diminue le risque d’infection et de hernie.

Elle bénéficie également d’une meilleure visualisation des organes intra-abdominaux, ce qui limite certains risques. Les uretères, par exemple, sont très bien identifiés, ce qui permet d’éviter leur ligature accidentelle.

Plusieurs techniques sont possibles pour effectuer l’ovariectomie utilisant une, deux, ou trois canaux opérateurs 1-4. Nous allons décrire la technique utilisant deux canules car elle semble plus simple et plus rapide.

Préparation et positionnement du patient

Le patient est préparé comme pour une ovariectomie classique, la tonte doit être élargie sur les côtés afin de permettre la mise en place d’une ligature fixant l’ovaire à la paroi abdominale, à quelques centimètres de la ligne blanche.

Le drapage des champs doit laisser un accès pour le passage de ce fil de suture.
L’ovariectomie se fait avec le patient en décubitus dorsal ; les canules sont introduites par la ligne blanche.

Le placement des canules sur la ligne médiane évite de traverser et de traumatiser les muscles abdominaux.

Il est très important de pouvoir basculer l’animal sur le côté droit puis sur le côté gauche durant l’intervention.

Il est préférable de réaliser un bloc anesthésique dans la paroi abdominale à chaque site de ponction pour obtenir une bonne analgésie per- et post-opératoire (injection de 1,5 mg/kg de bupivacaïne).

Instrument et équipement

Une ovariectomie nécessite très peu de matériel : deux canules de 5 mm pour les chiens de moins de 15 kg sont nécessaires pour accéder à la cavité abdominale.

Pour les plus gros chiens, une des canules de 5 mm sera remplacée par une canule de 10 mm, ce qui permettra de sortir plus facilement les ovaires par ce canal. Une optique rigide (5 mm, 0°) est suffisante, un clamp de 5 mm à dents fines est recommandé pour manipuler les ovaires.

Une paire de ciseaux de Metzenbaum est utilisée pour sectionner le ligament suspenseur et le pédicule ovarien après hémostase.

Un fil de suture avec une grande aiguille permet de fixer l’ovaire contre la paroi abdominale en dégageant et en maintenant en tension le pédicule pour faciliter sa section.

L’hémostase du pédicule ovarien peut être réalisée avec une électrocoagulation monopolaire ou bipolaire, des sutures (nœuds de Roeder ou Endo-loop) ou des clips vasculaires.

L’utilisation d’un bistouri électrique monopolaire est la technique la plus simple et la plus rapide pour effectuer une hémostase de qualité 5.

Lors de la réalisation de cette hémostase, il faut visualiser complètement l’extrémité de l’instrument utilisé pour éviter de cautériser d’autres tissus avoisinants.

Technique

Une aiguille de Veress est placée sur la ligne médiane pour créer un pneumopéritoine. Il est en général préférable d’introduire l’aiguille sur le site d’implantation de la première canule.

Pour la mise en place de chaque canal (optique et opérateur), la peau et les tissus sous-cutanés sont incisés jusqu’à la ligne blanche.

Chez les jeunes chiens et les chats qui ont une paroi abdominale très souple, il est préférable de ponctionner la ligne blanche avec une lame de bistouri #11 afin d’éviter une lésion accidentelle de la rate (Photo 1).

Photo 1 – Visualisation du point d’entrée du trocart (flèche) afin d’éviter une ponction splénique accidentelle


La cavité abdominale est insufflée avec du gaz carbonique à une pression de 12 mmHg. La première canule est utilisée pour introduire l’optique dans la cavité abdominale. Elle est placée caudalement à l’ombilic sur la ligne médiane.

L’autre canule est utilisée pour introduire les instruments et extraire les ovaires.

Cette canule est placée crânialement à l’ombilic, sur la ligne médiane (Photo 2).

Photo 2 – Deux canules (5 et 10 mm) sont placées sur la ligne médiane pour accéder à la cavité abdominale.

Le patient est ensuite basculé en décubitus latéral partiel (30 degrés suffisent) gauche si l’on débute par l’ovaire droit.

Préhension de l’ovaire

Le clamp à dents fines saisissent l’ovaire
au niveau du ligament propre (prolongement du ligament suspenseur de l’ovaire entre l’ovaire et l’utérus) (Photos 3 et 4).

Photo 3 – L’ovaire est maintenu par le ligament suspenseur (flèche) afin de visualiser le pédicule vasculaire et la corne utérine.

Photo 4 – Le grossissement et l’apport de lumière permettent une meilleure visualisation des pédicules vasculaires.

Si l’ovaire n’est pas visible immédiatement, il suffit de déplacer les anses intestinales avec le clamp pour apercevoir le ligament suspenseur de l’ovaire en arrière du rein.

L’ovaire est amené contre la paroi abdominale pour bien exposer le pédicule et le ligament suspenseur avec une tension modérée.
Une aiguille avec un fil de suture est ensuite introduite au travers de la paroi abdominale ; le clamp vient accrocher le pédicule sur la pointe de l’aiguille.

Le point de ponction est localisé par palpation externe, afin de choisir un site de fixation permettant d’aménager un espace de travail optimal (Photos 5 et 6).

Photo 5 – L’ovaire est localisé par voie externe

Photo 6 – Une aiguille est introduite à travers la paroi abdominale. Elle maintien l’ovaire en se fixant dans le ligament propre.

Cautérisation du pédicule ovarien et de la corne utérine

Le clamp est alors retiré ; le bistouri électrique utilisé pour cautériser le pédicule ovarien est introduit dans le canal opérateur.

L’uretère doit être parfaitement localisé pour éviter qu’il ne soit dans le champ chirurgical (Photo 7).

Photo 7 – Visualisation du pédicule ovarien (flèche blanche). L’uretère est visualisé (flèche noire).

Le ligament suspenseur de l’ovaire est ensuite électrocoagulé et coupé (Photo 8).

Photo 8 – Bistouri électrique bipolaire utilisé pour effectuer l’hémostase et la section du pédicule vasculaire.

Enfin, la corne utérine est cautérisée au plus près du ligament propre de l’ovaire (Photo 9), puis sectionnée à son tour.

Photo 9 – Bistouri électrique bipolaire utilisé sur la corne utérine.

Une fois que l’ovaire est complètement libéré, le clamp à dents fines est utilisé pour saisir à nouveau l’ovaire, l’aiguille est retirée puis il est extrait par le canal antérieur après avoir replacé l’animal en décubitus dorsal.

Le pédicule est inspecté pour s’assurer qu’il n’y ait pas d’hémorragie (Photo 10).

Photo 10 – Contrôle du pédicule ovarien après section, électrocoagulation monopolaire des vaisseaux résiduels.

Si l’ovaire ne peut pas être extrait par la canule, il peut être retiré et l’incision abdominale peut être agrandie à la demande. La canule est ensuite remise en place. Le patient est placé en décubitus latéral partiel droit pour effectuer la même procédure sur l’ovaire gauche.

La rate peut être présente dans le champ chirurgical et couvrir l’ovaire, ce qui nécessitera de la manipuler avec précaution afin de la déplacer médialement.

Une fois que les deux ovaires sont extraits, l’abdomen est complètement exsufflé.

Les points de pénétration des canules sont suturés de manière classique.

Post-opératoire

En post-opératoire, des signes d’hémorragie sont à rechercher. La douleur induite par une chirurgie laparoscopique est nettement moindre que dans le cas d’une laparotomie ; néanmoins, un traitement analgésique doit être prescrit de façon adaptée.

Une ovario-hystérectomie est également possible chez la chienne et la chatte en utilisant deux canaux opérateurs 6.

Il s’agira d’une intervention assistée par laparoscopie : les deux pédicules ovariens sont ligaturés comme décrits ici sans ligaturer les cornes utérines.

Les ovaires et les cornes sont extraits de la cavité abdominale par une canule caudale placée en regard du col de l’utérus, les ligatures sont réalisées en extra-corporel, le col de l’utérus est ensuite replacé dans la cavité abdominale.

Bibliographie

  1. Devitt CM et coll (2005). Duration, complications, stress, and pain of open ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs. J Am Vet Med Assoc 227 : 921-7
  2. Dupre G et coll (2009). Laparoscopic ovariectomy in dogs : comparison between single portal and two-portal access. Vet Surg 38 : 818-24.
  3. Austin B et coll (2003). Laparoscopic ovariohysterectomy in nine dogs. J Am Anim Hosp Assoc 39 : 391-6.
  4. Van Goethem Beet coll (2003). Monopolar versus bipolar electrocoagulation in canine laparoscopic ovariectomy : a nonrandomized, prospective, clinical trial. Vet Surg 32 : 464-70.
  5. Van Nimwegen SA et coll (2005). Neodymium : yttrium aluminum garnet surgical laser versus bipolar electrocoagulation for laparoscopic ovariectomy in dogs. Vet Surg 34 : 353-7.
  6. Van Goethem B et coll (2006). Making a rational choice between ovariectomy and ovariohysterectomy in the dog : a discussion of the benefits of either technique. Vet Surg 35 : 136-43.

Mémo

  • L’utilisation de la laparoscopie pour la réalisation d’une ovariectomie chez la chienne et la chatte présente un grand intérêt : elle limite la douleur post-opératoire et diminue les risques de complications post-opératoires. Réclamant peu de matériel, elle peut être le “premier pas” vers la chirurgie mini-invasive.
  • La technique que nous décrivons est la plus simple, utilisant deux canaux (un canal optique et un canal opérateur). Elle permet une manipulation facile des ovaires et une coagulation sécurisée des pédicules.